药物洗脱支架治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病效果及对预后的影响

霍建霞，朱芳一，厍广东，桑明敏

冠状动脉粥样硬化性心脏(CHD)又称冠心病，在欧美国家较为多见，但近年来在我国呈现出增长趋势[1]。动脉粥样硬化是冠心病发生的主要原因之一。脂联素是内源性生物活性分子，具有抗动脉脉粥样硬化的作用[2]。阿托伐他汀可有效降低患者血脂，降低心血管不良事件及保护心血管的作用。因此，临床上广泛用于预防和治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病。已有研究表明，经皮冠状动脉内支架植入术及球囊成形术已成为治疗冠心病的首选手段[3]。但是经皮冠脉内介入(PCI)后出现再狭窄问题，严重影响患者疗效。而药物洗脱支架(DES)可有效解决术后平滑肌细胞增殖、血管壁弹性回缩及新生内膜过度增生等因素形成血管壁再狭窄问题[4]。氯吡格雷是常用抗血小板药物，现比较氯吡格雷联合DES与阿托伐他汀治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年5月—2016年2月青海省心脑血管病专科医院心律失常二科诊治冠状动脉粥样硬化性心脏病患者134例作为研究对象，均经冠状动脉造影，确诊为冠心病。按照治疗方式的不同分为观察组与对照组各67例，观察组：男性52例，女性15例，年龄45～79 (58.75±10.35)岁，病程≥6个月；合并症：高血压33例，糖尿病20例，高胆固醇血症19例；Killip分级：I级52例，II级10例，III级3例，IV级2例，Gensini冠脉评分[5]：轻度(Gensini评分<20分)48例，中度(Gensini评分20～40分)14例，重度(Gensini评分>40分)5例。对照组：男54例，女性13例，年龄44～80 (59.63±11.26)岁，病程≥6个月；合并症：高血压35例，糖尿病23例，高胆固醇血症26例；Killip分级：I级50例，II级11例，III级4例，IV级2例；Gensini冠脉评分：轻度50例，中度14例，重度3。134例患者均无严重肝肾功能损伤、无凝血与纤溶障碍、近期无使用非甾体类抗炎药物、糖皮质激素史及出血输血史等。2组患者在年龄、性别及病程等基线资料方面对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后均纠正电解质紊乱，干预膳食及调整血压等治疗，常规药物治疗(如单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，阿司匹林抗凝及改善心肌代谢等)。对照组另加用阿托伐他汀(辉瑞制药有限公司生产，批准文号M97466) 20 mg/次口服，每天1次，4周为1疗程。观察组应用德国西门子Coroskop Plus型血管造影机对冠状动脉进行造影，然后置入药物洗脱支架(DES)治疗。手术操作由同一临床经验丰富的医师完成。置入支架指征：冠状动脉管径减少≥70%，支架长度覆盖损伤和病变部位。以PCI后残余狭窄<10%，TIMI血流分级≥3级，且未出现并发症为手术成功[6]。支架置入后继续常规对症治疗。

1.3 观察指标与方法：(1) 血压测定：治疗前、治疗后12周清晨连续测量血压[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)及脉压差(PP) ]3次，间隔3 min，取平均值。(2)血脂、炎性因子检测：治疗前、治疗后12周空腹采取肘静脉血3 ml，离心取上清液，置于-20℃冰柜存储。以氧化酶学法测定高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血清总胆固醇(TC)，双抗体夹心ELISA法测定白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)，免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)。(3)心肌灌注评分[7]及左室功能测定：于治疗前及治疗12周后在MR下进行左室代谢总评分、左室灌注总评分(应用飞利浦iE33超声仪双探头进行进行门控心肌灌注显像，负荷实验采用腺苷负荷，共采集64帧图像，每帧采集25s，重建图像后，将左心室心肌灌注图像分为17 个节段，采用半定量5分法获得左室代谢总评分、左室灌注总评分，得分越高心肌功能越好)，左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。(4)血液流变学检测：采用北京世帝科学仪器公司生产的R80a型血液流变全自动分析仪检测：血黏度(NpI)、血浆比黏度(Np)、高切变率下全血黏度(Nbh)、红细胞聚集指数(EAI)。(5)冠脉造影变化：治疗前、治疗6个月后冠状动脉造影检查最小管腔直径及直径狭窄程度[8]。(6)随访12个月统计并发症情况。

2 结 果

2.1 血压、血脂、炎性因子比较 治疗前，2组患者的血压、血脂、炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，2组均得到改善，且观察组血压、血脂、炎性因子改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 MR心肌灌注评分及心功能比较 治疗前2组患者的左室代谢总评分、左室灌注总评分、LVEF及LVEDD比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，2组患者的左室代谢总评分、左室灌注总评分、LVEF明显升高，而LVEDD降低，且观察组升高或降低更显著(P<0.05)，见表2。

2.3 血液流变力学比较 治疗前2组患者的血液流变力学各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者的NpI、Np、Nbh及EAI水平均明显降低，且观察组降低更显著(P<0.01)，见表3。

2.4 冠脉造影比较 治疗前，2组患者的冠脉最小管腔直径、直径狭窄程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者的最小管腔直径均增大，而直径狭窄程度降低，且观察组增大/降低更显著(P<0.01)，见表4。

2.5 随访情况比较 2组均成功完成12个月随访调查。观察组并发症总发生率20.90%低于对照组的80.60%，患者发生不良心脑血管事件率、再狭窄率、并发症发生率及再次血运重建率均低于对照组患者 (P<0.05)，见表5。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化是一种慢性炎性病变，其在生命的早期就开始安静缓慢的发展甚至可达几十年之久，到了女性60～70，男性50～60岁，临床上常见表现为心肌梗死或缺血、猝死、脑卒中等[9]。动脉粥样硬化作为缺血性卒中等的基础病变，不仅是脂质聚集，还是一个慢性炎性反应过程。CHD的发生、发展严重影响患者的生活质量乃至危及患者生命安全[10-13]。

冠心病的治疗有多种方法，但主要为药物降脂、溶栓和PCI治疗。药物治疗具有操作方便、经济无创、疗效迅速及对仪器要求低等优点，适用于基层医院。但也有不足，如治疗后血管再通率<70%，血管狭窄或梗死再次发生等，严重影响患者的治疗效果[14-15]。药物洗脱支架(DES)经皮冠状动脉介入治疗已成为冠状动脉疾病最常用的治疗方法之一，冠心病支架治疗可分为三个阶段，冠状动脉血管成型术、BMS置入术及DES植入术。大量研究结果表明，DES不仅可以立即重建血流，还可以通过缓慢释放药物来预防近期支架内再狭窄，有效降低治疗后严重不良事件发生及靶血管再次血运重建等发生率，同时提高患者近、远期疗效[16-18]。冠状动脉粥样硬化患者有明显的血液黏稠度异常，并且随其变化而呈正相关变化。阿托伐他汀因其调脂作用被临床上广泛应用。其通过抑制HMG-CoA还原酶，减少存储胆固醇和干细胞合成，加快LDL-C代谢清除，从而降低总胆固醇水平。血清胆固醇水平升高是CHD的主要危险因素。本研究结果显示，治疗后，2组均得到改善，观察组血压、血脂、炎性因子改善更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。与杨伟等[19]研究结果一致。随着CHD研究的日益深入，慢性炎性反应在冠心病发生、发作过程中的作用也越来越得到人们的重视[20]。白介素6是一种生物学活性细胞因子，具有调节免疫和促炎的作用，其与冠状动脉内斑块及稳定性关系密切。其通过促进巨噬细胞表达基质金属蛋白酶、细胞黏附分子与组织因子；诱导肝细胞和CRP；促进血管平滑肌细胞的增殖、增加肿瘤坏死因子表达与血小板聚集等多种方式参与到冠心病的发生、发展过程中。C反应蛋白是冠状动脉炎性标志物，也是预测心血管风险的独立因子[21]。因此，在治疗过程中对上述因子的检测，可一定程度评价CHD的治疗效果。药物洗脱支架治疗术与阿托伐他汀相比，如在缩小梗死面积、保护心肌存活功能及促进心功能恢复方面具有优势，其早期可有效开通梗死病灶部位血流量和恢复心肌血流灌注，且残留狭窄血管少，能迅速改善心功能，血管再狭窄及梗死率低，有利于改善CHD患者的近、远期疗效。本研究结果显示，DES患者治疗后MRI心肌灌注评分及心功能、血液流变力学指标，以及治疗后6个月观察组最小管腔直径增大幅度，直径狭窄程度降低幅度，均优于对照组。与余盛龙等[22]研究结果一致。此外，由于DES在早期使得冠状动脉充分开通，使患者心室收缩及舒张功能较好恢复，有利于减少患者并发症及心脑血管不良事件的发生。本研究随访12个月不良心脑血管事件率、再狭窄率、并发症发生率及再次血运重建率均低于对照组患者(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后血压、血脂、炎性因子改变情况对比

表2 2组患者治疗前后的MR心肌灌注评分及心功能比较

表3 2组患者治疗前后的血液流变力学指标比较

表4 2组患者治疗后6个月的冠状动脉造影结果比较

表5 2组患者的随访情况比较 [例(%)]

综上所述，在冠状动脉粥样硬化性心脏治疗中置入药物洗脱支架，可有效提高患者的近、远期疗效，且有效减少患者不良事件与并发症发生率，提高患者疗效及生活质量。

利益冲突：无

作者贡献声明

霍建霞：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；朱芳一：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;厍广东：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;桑明敏：进行统计学分析，课题设计，论文撰写