后腹腔镜与开放式肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的临床效果比较*

程天飞，饶浩富，游万祥，袁东波，栾博施，苏嘉明，王蔚，朱建国

（1.重庆市梁平区人民医院 泌尿外科，重庆 405200；2.江西省九江市修水县第一人民医院南院，江西 九江 332423；3.贵州省德江县人民医院 泌尿外科，贵州 德江 565200；4.贵州省人民医院 泌尿外科，贵州 贵阳 550002）

乳糜尿是泌尿外科的常见病之一，也可以是一种临床表现，因尿液中混有乳糜液而使尿液外观呈乳白色[1]。其发病原因主要为寄生虫性，最常见原因为丝虫感染，贵州地区此病多见。目前，该病的治疗方式主要有药物保守治疗及手术治疗。基于乳糜尿发病机制的手术方法主要包括：肾蒂淋巴管结扎术与淋巴管静脉吻合术[2]。肾蒂淋巴管结扎术被认为是治疗严重乳糜尿最有效的方法[3]。开放式肾蒂淋巴管结扎术（open renal pedicle lymphatic disconnection，ORPLD）是传统经典的手术治疗方式，因其术后的疗效较为确切，目前临床上仍比较常见，但其为开放式手术，创伤较大、术中出血较多，且当出血较多时，术者难以分辨较粗的肾周淋巴管和较细的肾动脉分支，从而容易造成淋巴管漏扎，将导致乳糜尿复发[4-5]。随着泌尿外科微创技术的不断发展，腹腔镜操作技术的逐渐成熟，后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术（retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection，RRPLD）治疗乳糜尿在临床上逐渐被重视和利用。本研究通过回顾性分析接受两种治疗方式的乳糜尿患者的各项临床指标，比较两种治疗术式的安全性、并发症及疗效，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵州省人民医院及德江县人民医院2009年1月－2016年10月接受肾蒂淋巴管结扎术治疗的36例乳糜尿患者。其中，RRPLD组22例，ORPLD组14例。两组患者年龄比较，差异无统计学意义（t=-1.87，P＞0.05）；两组患者性别和手术部位分布比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入标准与排除标准

诊断标准：具有消瘦、乏力、腰痛、贫血、单纯乳糜尿和乳糜血尿等一个或多个临床症状，均在高脂肪饮食、体力劳动、饮酒后出现乳糜尿或乳糜尿较前加重。尿液乳糜定性检查均为阳性，经膀胱镜进行定位并确诊。纳入标准：符合以上诊断标准者；排除标准：①双侧乳糜尿患者；②凝血功能障碍者；③后腹腔镜手术中转开放者；④合并较严重的内科疾病或精神病者；⑤资料不全影响判断者。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3 检查项目

所有患者禁食高脂肪饮食，行膀胱镜检查，直视下见患侧输尿管口排乳白色尿液以明确定位，经双侧输尿管口插管至肾盂，收集尿液进行尿乳糜试验定性显示为阳性。

1.4 手术方法

1.4.1 RRPLD 全麻生效后保留尿管，取健侧卧位，抬高腰桥。常规消毒铺巾，肋下腋后线处切开皮肤2 cm，钝性分离进入腰背筋膜后，置入自制气囊，注入500 ml空气建立后腹腔，分别于腋中线髂嵴上2 cm、腋前线肋下、腋后线肋缘下置入10、5和10 mm Trocar。接腹腔镜系统，气腹压力维持在13～15 mmHg，置入腹腔镜器械，用电凝钩先推开腹膜外脂肪，沿背侧剪开肾周筋膜，在肾包膜外，将肾周脂肪与肾脏用超声刀钝性与锐性结合剥离，将肾脏上、下极、背侧和腹侧面完全剥离。在肾下极显露上段输尿管，剥离与离断输尿管壁的软组织，暴露肾蒂处，钝性分离淋巴管，予锁扣夹夹闭淋巴管，离断。完成后可见肾脏与机体之间仅有肾动静脉、生殖血管和输尿管相连，见附图。检查未见活动性出血，将肾脏予以复位，肾包膜缝合至腰大肌固定肾脏，肾周脂肪囊覆盖，置入一根引流管，逐层缝合各切口。

1.4.2 ORPLD 采用11肋间切口，进入腹膜后间隙，钝性及锐性分离腹膜外脂肪，切开肾周筋膜，将肾脏作包膜外的充分游离，其肾周粘连予以松解，阻断来源于肾周的毛细淋巴管，近肾门处完全游离肾盂输尿管处约3 cm，充分游离肾动脉、静脉周围淋巴脂肪组织，将肾静脉、肾动脉以及肾盂之外的淋巴脂肪组织逐根结扎。肾包膜缝合至腰大肌固定肾脏。检查未见活动性出血后，放置后腹腔引流管，分层缝合切口。

附图 肾脏与机体之间仅有肾动静脉、生殖血管和输尿管相连Attached fig.Only the renal arteriovenous，reproductive vessels and ureters are connected between the kidney and the body

1.5 术后处理及随访

术后记录后腹腔引流量，连续3 d引流量少于10或20 ml，则拔出引流管；肛门恢复排气为胃肠功能恢复；术后出院的标准以患者一般情况可、切口无感染或切口拆出缝线后。门诊或电话随访两组患者，内容主要为乳糜尿是否复发和是否存在切口疼痛等。对于再次出现乳糜尿的患者，行尿液乳糜定性试验，经膀胱镜进行定位并确诊。乳糜尿复发患者经保守治疗后复查尿液乳糜定性试验。

1.6 统计学方法

所有数据用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料的组间比较应用Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，术中均未见临近脏器损伤，术后无1例发生淋巴瘘，近期乳白色尿液均消失，尿液乳糜试验转阴。如表2所示，RRPLD组术中出血量少于ORPLD组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RRPLD组切口疼痛发生率低于ORPLD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、术后肠功能恢复时间、术后引流管留置时间和术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组手术相关指标比较Table 2 Comparison of operative index between the two groups

3 讨论

乳糜尿治疗的核心是减轻淋巴管腔内压力，手术已成为经保守治疗无效者的唯一治疗方法[6]。经过许多学者的对比研究，肾蒂淋巴管结扎术已成为乳糜尿手术治疗的最好方法[5]。ORPLD是传统经典的手术方法，因其疗效较确切，可及时处理术中肾脏血管损伤等并发症，目前临床上仍比较常用。RRPLD缺乏清晰的解剖学标志，且操作空间相对狭小，手术难度较大，出现血管损伤等并发症时，常不能及时处理，相比于开放手术，其安全性、并发症发生情况及疗效仍需进一步研究。

本文通过对两组病例的手术时间比较分析，RRPLD组的手术时间较ORPLD组短，但差异无统计学意义，这与国内相关的临床研究观点有所不同[7]。考虑与以下原因有关：RRPLD术中可操作空间较小，且缺乏清晰的解剖学标志[8]，对术者的经验要求较高，术中肾蒂解剖分离是难点，离断肾动静脉间的淋巴脂肪组织较困难。本研究中，RRPLD组22例患者，样本量较小，且手术医生来自2个不同医院，部分术者经验相对不足，故RRPLD组手术时间相应延长。

RRPLD组的术中出血量明显少于ORPLD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这与腔镜手术避免了开放手术大的切口有关。此外，在进行腔镜手术时，使用超声刀锐性分离加腔镜吸引器钝性分离，以及在放大的视野下，暴露所需要的组织分离减少，输尿管旁细淋巴管更清晰，减少细小及变异血管损伤等因素，增加了操作的准确性，减少了术中出血量[9]，相对于开放手术更为安全。

RRPLD组的术后肠功能恢复时间较ORPLD组短，差异无统计学意义（P＞0.05），这与目前的临床研究观点不同[10]。考虑可能与以下因素有关：本研究为回顾性非随机对照研究，术后肠功能恢复时间以患者术后肛门排气为准，时间以“d”为单位，未精确到具体时间。此外，两组样本量均较小，可能影响结果的判断。

两组的术后引流管留置时间差异无统计学意义，与文献报道结果相似[9]。此外，夏宇等[7]通过对两种手术方法疗效比较的Meta分析得出，RRPLD与ORPLD在术后引流管留置时间方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。然而，温梧等[10]在两种手术治疗乳糜尿的Meta分析中指出，RRPLD组对比ORPLD组，术后引流管留置时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。现有的临床研究得出的结果存在差异，考虑可能与以下因素有关：对于术后何时拔出后腹腔引流管，各级医院没有统一的标准，且术后引流管留置时间未精确到“h”，影响了结果的判断。

RRPLD组的术后住院天数较ORPLD组短，差异无统计学意义（P＞0.05），与现有的研究结果不符[10]。考虑与以下因素有关：两组病例样本量不足，且各级医院没有制定统一的出院标准。此外，本研究为回顾性非随机对照研究，包含许多不可控的混杂因素，均可影响结果的判断。

本研究术后随访1～18个月，两组复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与现有的大样本临床研究结果相符[7，10]。考虑以下因素会影响结果的判断：本研究为回顾性研究，部分患者中途失访，电话随访时存在信息偏倚，且纳入病例的随访时间较短。更准确的评价需要更详尽的随访结果，包括随访时间的延长，以及复发原因的进一步分析。

本研究表明，RRPLD组的切口疼痛发生率低于ORPLD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ORPLD组有4例患者术后长期存在切口疼痛，而RRPLD组无1例患者出现类似情况。考虑与以下原因有关：ORPLD切口达15～20 cm，需切断腰部三层肌肉，术后遗留较长手术瘢痕，而RRPLD手术切口仅2或3 cm，分离组织较少，损伤较小，故RRPLD术后远期并发切口疼痛的可能性更低。

综上所述，RRPLD的术中出血量少于ORPLD，且RRPLD组的术后切口疼痛发生率低于ORPLD组。然而，两组手术时间、术后肠功能恢复时间、术后引流管留置时间、术后住院天数和复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。尽管RRPLD相比ORPLD具有一定优势，但仍需大样本、长期随访的随机对照研究，以提供更加详实准确的循证医学证据，进一步探讨其临床疗效及应用价值。