囊外法关节镜处理顽固性网球肘的手术技术和疗效分析：附21例中长期随访结果

杨渝平 袁 硕 陶立元 安 宁 任 捷 闫 辉 程 序 崔国庆

(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100191)

肱骨外上髁炎，也称网球肘，是导致肘关节外侧疼痛的重要原因之一。根据da Costa等[1]统计，网球肘在人群中的患病率高达1.2%～12.2%。一般认为，经过保守治疗超过6个月仍不能有效缓解疼痛是手术干预的适应证，这一类网球肘被称为顽固性网球肘[2]。

自1995年Grifka等[3]报道关节镜治疗网球肘以来，关节镜手术因为有微创、安全、可直视的优点，逐渐成为网球肘手术的趋势。肘关节镜手术又分为关节内手术(囊内法)与关节外手术(囊外法)。囊内法利用天然腔隙到达伸肌总腱，但必然破坏关节囊；囊外法需要人工创造皮下腔隙，在关节囊外完成肌腱松解，能够直接观察桡侧腕短伸肌肌腱，难度低，风险小[4,5]。本研究回顾性分析2012年3月～2014年10月由同一位医生独立实施的囊外法关节镜手术治疗21例顽固性网球肘的3年以上随访资料，旨在分析这种方法的中长期效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男8例，女13例。平均年龄45.1岁(35～56岁)。均有肘关节外侧疼痛。左肘9例，右肘12例，其中10例为优势肘。6例有外伤史。保守治疗时间中位数19个月(4～60个月)。19例有局部激素封闭治疗史，平均3次(1～10次)。术前阳性体征：伸腕抗阻痛和伸肌腱止点压痛均为阳性；伸腕抗阻力减弱10例；Mills征阳性13例。术前均行MRI检查，根据Walz等[6]对网球肘的分级，1级7例，2级11例，3级3例。

网球肘诊断标准[7]：①有前臂伸肌的慢性牵拉损伤史；②肘外侧疼痛，可波及肘两侧或前臂；③桡侧腕伸肌起点处(或肘外侧)压痛；④伸腕抗阻痛阳性。其中③和④为诊断主要依据。

纳入标准：①符合上述网球肘诊断标准；②保守治疗(非封闭治疗)无效且症状超过12个月；③保守治疗超过半年且封闭效果不佳，或者封闭治疗后反复发病；④影像学显示有明显伸肌总腱止点变性或撕裂。

1.2 手术方法

臂丛麻醉，仰卧位，患肢放于胸前。肱骨外上髁采用针头定位，其近端和远端各3 cm处分别做近端和远端入路(长0.5 cm)。创造皮下通道暴露至伸肌腱表面，近端入路进关节镜，远端入路进刨刀。清理暴露伸肌总腱止点肌腱表面，边清理边查找变性、薄弱处或断裂部位，找到后，依据划痕试验(scratch test)原则[8]清理病损组织，止点骨床行去皮质化处理。早期9例采用微骨折处理清理后裸露的止点骨床。5例关节囊本身有裂口，8例清理变性损伤组织后导致关节囊破裂，上述13例直接行关节内探查，其余8例关节囊完整，未进行关节内探查。清理完毕后，采用0号PDS带针线经皮缝合清理后肌腱和关节囊形成的裂口，3-0可吸收线打结固定。

1.3 术后康复

前16例术后上肢后托(包含肘关节和腕关节)固定2周，拆石膏后即开始逐步屈伸活动，并不进行角度限制，在疼痛可以耐受的范围内自行练习，同期即可开始尝试进行一般生活需要的活动，3周开始伸腕肌群的抗阻肌肉力量练习，采用小哑铃的方式进行。对返回工作岗位和参加体育运动都不进行时间限制，患者自己感觉可以参加时即可参加。但2例因石膏固定后过于谨慎，导致肩关节活动少，术后20～30天逐渐出现患侧肩周炎，故结合相关研究[9]，后期5例术后不再进行石膏固定。

1.4 疗效评价

术后6周、3个月、6个月门诊随访，术后12、24个月电话随访，2017年12月～2018年1月进行集中电话随访，均由非手术者进行。术后6周因为距离手术时间较短，仅进行功能指导，未进行功能评分。其他时点进行以下评价：肘部疼痛程度采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)(0分代表无疼痛，10分代表无法忍受的疼痛)；肘功能恢复情况采用Mayo肘关节功能评分[10](90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，小于60分为差)和臂肩功能障碍评分[11](Disability of Arm, Shoulder and Hand, DASH)(0分表示上肢功能完全正常，100分表示上肢功能极度受限)。记录恢复日常生活能力、工作以及与上肢有关的体育运动的时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov检验为非正态分布，用中位数和四分位数表示，采用Wilcoxon检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

21例随访时间39～70个月，平均48.3月。术后均未发生感染、神经损伤等并发症。末次随访疼痛VAS、Mayo和DASH评分较术前均显著改善(P=0.000)，见表1。

表1 术前和末次随访各评分比较[n=21，M(Q1,Q3)]

术前和术后3、6、12、24个月及末次随访各评分的结果见图1。随着时间的推移，VAS和DASH评分呈进行性下降，MAYO评分进行性上升。其中，VAS评分：术后3个月时，中位数为3(2,5)，比术前已有显著降低(Z=-3.930，P=0.000)，其中4例评分为0，即疼痛完全消失；术后6个月，11例疼痛完全消失；末次随访，17例疼痛完全消失，疼痛消失时间中位数4.8月，剩余4例仍有轻度疼痛(评分1～5)。Mayo评分：术后3个月，比术前显著升高(Z=-3.827，P=0.000)，其中优6例，良13例，中1例，差1例；术后12个月，优16例，良5例；末次随访，优20例(100分19例，99分1例)，良1例(85分)。DASH评分：术后3个月，相对于术前已有显著降低(Z=-3.921，P=0.000)，5例降至10分以下；术后12个月，除1例30.83分外，其余均在30分以下；末次随访，0分13例，<5分19例，另2例分别为9.17和14.17分。

图1 术前及术后不同随访时间疼痛和功能评分的变化(箱形图分别显示最小值、上下四分位数、中位数和最大值；preope：术前；3、6、12、24 mon：术后3、6、12、24个月；final：末次随访)

肱骨外上髁压痛的变化：7例术后第1天外上髁部压痛立即消失，患者主观感觉疼痛也完全消失，对手术非常满意，随访期间无疼痛复发，末次随访VAS仍为0分；另外14例压痛依旧存在，术后3个月VAS中位数为3(3,5)，较术前明显缓解(Z=-3.532，P=0.000)，末次随访4例有轻微疼痛(评分1～4)，其余10例疼痛完全消失。

术后恢复工作时间中位数3个月(2.0,8.25)。10例术后14个月(7.75,24)能够无痛地进行与患侧上肢相关的体育运动，其余11例不参加体育运动，或不进行与患侧上肢相关的体育运动。

3 讨论

3.1 囊外法关节镜的手术操作

文献中网球肘的关节镜下治疗以囊内法为主，即以关节囊内的天然腔隙作为工作腔隙，从关节囊内侧打开关节囊，暴露关节囊外的伸肌总腱，在桡侧腕短伸肌起止点附近进行松解或清理操作[12～14]。因关节腔外无天然工作腔隙，囊外法的应用受到很大限制，在治疗网球肘方面国内外鲜有报道[15,16]。Rubenthaler[15]、闫辉[17]等进行了初步探索：人工创造皮下间隙，在关节囊外完成对肌腱的松解和清理；如需同时处理关节囊内病变，可以利用关节囊破口或在关节囊上创造裂口使器械进入关节腔内进行处理。

相比囊内法，囊外法有以下优点：①避免关节内操作可能引起的重要血管神经损伤等手术风险；②对关节囊的损伤较小，关节囊破坏产生渗出液的机会减少，可能会减轻水肿并降低骨筋膜室综合征的风险[4,18]；③能够直接观察桡侧腕短伸肌肌腱，降低医生掌握该技术的难度。

3.2 手术效果

本研究虽然只有21例，但全部得到定期随访，随访时间平均48个月，时间长且结果稳定，能够反映长期手术效果。本研究中，所有患者术后疼痛均显著减轻，肘关节功能显著改善，较快恢复正常的日常工作生活，Mayo评分优良率100%。此外，术后均未发生感染、神经损伤等严重并发症，表明囊外法关节镜具有疗效好、安全可靠、操作简单的优点。虽然4例疼痛持续存在，但疼痛轻微，不影响生活，可以顺利恢复工作能力，也无需用止痛药物或再次手术治疗，因此患者同样表示对手术满意。

图1显示本组患者术后疼痛、关节功能评分的变化规律：绝大多数患者疼痛逐渐消失(消失时间中位数4.8月)，但疼痛完全消失前，患者通常就可以恢复正常工作(中位数3个月)。我们之前的研究[17]显示关节镜(囊内和囊外联合手术方法)恢复工作时间的中位数为3.2月，说明单纯囊外法也可以获得相似的手术效果，而且手术操作更加简单。另外，本组10例恢复患肢相关上肢运动，时间中位数14个月，我们之前的研究[17]关节镜(囊内和囊外联合手术方法)重返重体力工作和体育活动时间中位数为7.1月。但本研究是第一次统计与患侧肘关节密切相关的、完全无痛的体育运动恢复时间，例如患侧为主利手的篮球、乒乓球、羽毛球、网球等运动，这对于患侧功能恢复的要求显然高于其他运动或者一般的重体力劳动。也可以认为手术已经使患侧肘关节的功能完全恢复正常，这对于运动员非常重要。当然，本组无职业运动员，还需要在运动员手术中得到验证。

对于手术效果的连续性观察，也显示出这种术式术后康复过程的规律：术后12个月左右手术效果基本稳定。提示大多数患者术后疼痛并非立即消失，需要一定的恢复期，但这种恢复是持续性和渐进性的，几乎不出现反复，患者会逐渐顺利地恢复工作能力，甚至运动能力。对于这种恢复规律的了解，也为我们进行临床工作，尤其是术前与患者沟通病情、介绍手术效果和康复过程，有重要的参考价值。

同时我们观察到，如果术后第1天外上髁压痛就完全消失，则往往提示预后极佳，最终疼痛会很快完全消失。我们考虑可能与术中变性或撕裂组织清理彻底有关，也在一定程度上为网球肘损伤机制的伸肌总腱损伤学说提供了佐证[19,20]。该现象也提示，在网球肘清理手术中，病灶的寻找和充分清理可能是最重要的。

3.3 小结

囊内法关节镜处理顽固性网球肘的中长期疗效满意且稳定，操作相对简单，而且避免关节内操作的手术风险。但本研究样本量相对较小，也缺乏囊内法手术作为对照，会产生统计结果的偏倚，也无法对两种手术方式的疗效进行比较，在后续研究中应当逐渐开展和应用。