粘合剂联合腔内修补治疗复杂瘤颈腹主动脉瘤9例报告

许太福 李祺熠 苏奕明 魏立春 张 科 罗长志 侯培勇

(广西医科大学第四附属医院 柳州市工人医院血管介入外科，柳州 545005)

动脉瘤腔内修补术(endovascular aneurysm repair，EVAR)具有微创、有效的特点，已成为腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)主要的治疗方法。随着EVAR的普及，随访例数的增加及随访时间的延长，支架各型内漏的并发症逐渐受到重视，特别是如短瘤颈、瘤颈扭曲或桶状瘤颈、附壁血栓或钙化严重的瘤颈等复杂瘤颈腹主动脉瘤。降低内漏等并发症的发生率是成功实施EVAR的关键。我科2017年12月～2018年3月收治复杂瘤颈腹主动脉瘤9例，应用纤维蛋白粘合剂瘤腔内注射联合EVAR治疗，均获成功，现将近期结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，男6例，女3例。年龄56～82岁，中位年龄65岁。腹部搏动性包块2例，腹痛2例，体检腹部彩超发现3例，因其他疾病行腹部CT检查发现2例。无破裂腹主动脉瘤急诊入院病例。术前均行主动脉CTA明确诊断(表1)：瘤颈长8～28 mm，平均18.4 mm；瘤颈角度60°～90°，平均72.8°；瘤体直径52～85 mm，平均63.7 mm。复杂瘤颈类型(图1、2、3A)：短瘤颈(≤1 cm)2例，瘤颈扭曲(角度>60°)8例，桶状瘤颈2例，严重钙化2例，附壁血栓1例。术前检查无EVAR手术禁忌及麻醉禁忌。合并高血压5例，长期吸烟史4例，冠心病1例，糖尿病2例。

病例选择标准：①术前CTA或造影提示复杂近端瘤颈腹主动脉瘤，包括短瘤颈(≤1 cm)、瘤颈扭曲(角度>60°)、桶状瘤颈、严重钙化或附壁血栓的瘤颈其中之一；②无EVAR手术禁忌及麻醉禁忌。

排除标准：①对纤维蛋白或纤维蛋白原过敏；②感染性腹主动脉瘤；③流量大且不能有效隔绝的Ⅰb型内漏。

表1 9例术前资料

1.2 治疗方法

1.2.1 主动脉造影 经股总动脉穿刺(左侧7例，右侧2例)，常规行主动脉造影(图3B)，进一步确定瘤颈长度、角度、直径及瘤颈形态、动脉瘤位置、大小、远心端累及范围等。

1.2.2 瘤腔内预置单弯导管测压 经股总动脉血管鞘(左侧7例，右侧2例)置入泥鳅导丝、5F单弯导管至瘤腔内，导管头定位于近心瘤颈附近，可适当留置于瘤体近心端(图3C)。将单弯导管尾部连接压力感应器多点测量支架放置前瘤腔内的压力值，取平均值并记录。

1.2.3 置入覆膜支架 经股总动脉导管鞘(右侧7例，左侧2例)置入覆膜支架(表2)主体(图3D)，并于肾动脉下方瘤颈处精确释放，释放过程确保单弯导管在瘤体和支架之间的近心端。支架主体释放后，根据瘤体远心端累及范围选择合适的分支支架(表2)，置换对应的血管鞘后置入分支支架。交换5F黄金标测导管行支架内造影，了解支架在位情况、瘤体隔绝效果、是否存在内漏等。

1.2.4 注射纤维蛋白粘合剂

1.2.4.1 预先溶解纤维蛋白原及凝血酶溶液 外用冻干人纤维蛋白粘合剂(2 ml，上海莱士血液制品股份有限公司，国药准字S20030070)，先将2 ml灭菌注射用水注入冻干人纤维蛋白原(100～180 mg)，将2 ml氯化钙溶液注入冻干人凝血酶(1000 IU)，分别使其溶解、备用。2种溶液各自充分混匀以保证最佳的效果。

1.2.4.2 近心端瘤颈预置顺应性球囊 自股动脉血管鞘(右侧7例，左侧2例)依次置入Stiff导丝及CODA球囊导管(COOK公司)腹主动脉瘤近心端瘤颈，充盈球囊可减少在注射粘合剂时出现倒流引起的异位栓塞。

1.2.4.3 测定瘤腔内压及注射纤维蛋白粘合剂 将单弯导管尾部连接压力感应器测量瘤腔内的支架后压(测量方法同前)；经单弯导管缓慢手推造影剂进行瘤腔内造影，了解瘤腔内血流情况；充盈球囊(图3E)，沿血流方向由近心端至远心端注射纤维蛋白粘合剂，将预先制备的等容积的纤维蛋白原溶液和凝血酶溶液通过双联混药系统注入瘤腔，保证1∶1配比在瘤腔形成稳定的纤维蛋白粘合剂，注射量根据瘤体大小决定。注射结束后再次手推造影行瘤腔内造影并监测瘤腔内压力，记录注射纤维蛋白胶后瘤腔内压。

1.2.5 腹主动脉造影 再次行主动脉及双下肢动脉造影(图3F)，了解支架在位情况、瘤体隔绝效果、是否存在内漏及内脏、下肢动脉血供等情况。

1.3 术后随访

术后第1、3、6及12个月及后每年返院门诊或住院随访，内容包括体温、血压、腹部脏器及下肢缺血的症状体征、动脉CTA(图3G)或主动脉造影等。

图1 术前CTA提示短瘤颈，瘤颈成角>60°，近远端瘤颈严重钙化 图2 术前CTA提示桶状瘤颈，瘤颈成角>60°，髂总动脉瘤 图3 例1，男，76岁，因体检发现腹主动脉瘤1周入院。A：术前CTA提示短瘤颈，瘤颈成角>60°，髂总动脉瘤；B：术前造影提示短瘤颈，瘤颈成角>60°，髂动脉瘤；C：支架释放前于瘤颈处预制单弯导管；D：术中支架完全释放；E：充盈CODA球囊并注射纤维蛋白胶；F：术后造影提示支架位置良好，无内漏；G：术后3个月CTA提示支架位置良好，无内漏、支架感染等

2 结果

9例均顺利完成手术，达到技术成功(即顺利注射纤维蛋白粘合剂及支架置入，无异位栓塞)。9例纤维蛋白粘合剂的剂量和支架规格见表2。例5术中出现Ⅰ型内漏，经瘤颈球囊扩张贴合及瘤腔内注射5支纤维蛋白粘合剂再次造影提示内漏流量较前明显减小，术后2个月复查CTA提示内漏消失，瘤腔完全血栓化。另8例术中造影提示动脉瘤隔绝良好，未见内漏。9例平均动脉压、支架置入后瘤腔内压、粘合剂注射后瘤腔内压、粘合剂注射前后瘤腔内压差见表2。围手术期未见内脏动脉及下肢动脉异位栓塞。9例术后随诊3～12个月，平均7.2月，未见支架内漏、支架移位、支架感染(根据主动脉CTA中瘤腔内有无气体并结合其有无局部或全身感染症状体征来判定)，瘤腔均完全血栓化，动脉瘤直径未见增大；未见内脏动脉缺血及下肢动脉栓塞缺血等并发症。

表2 9例术中情况

*因支架备货有限，支架主体和髂支选择主要根据解剖形态，在可选支架中选择最合适的，故而主体和髂支可能不是同一品牌

3 讨论

EVAR目前逐渐成为腹主动脉瘤的首选治疗方案，但其对AAA瘤颈解剖结构有严苛的要求。为保证手术效果和安全性，国内外专家共识[1,2]腹主动脉瘤在行EVAR时，瘤颈应满足以下条件：近端瘤颈长度>1.5 cm；近端瘤颈血管直径<2.8 cm；近端瘤颈成角<60°；近端瘤颈血管形态呈锥形时上下端相差<4.0 mm。EVAR的支架需要足够的锚定区，且支架近端与瘤颈贴合要紧密。瘤颈解剖条件不佳是术中及术后Ⅰ型内漏、支架移位等并发症的危险因素[3～5]。Ⅰ型内漏的发生常预示手术失败，是EVAR严重的并发症之一。

对于复杂近端瘤颈的腹主动脉瘤，血管器械及腔内技术的进步拓宽了EVAR的适应证。谷涌泉等[6]报道，对于短瘤颈的腹主动脉瘤，可在最低肾动脉预置一球囊导管作为定位，在放置覆膜支架主体时充盈球囊，将覆膜支架的主体紧贴球囊释放，以增大锚定区；而对于瘤颈角度过大者，可经多根超硬导丝牵拉技术或放置金属裸支架重塑瘤颈角度，减小成角。于晓强等[7]报道通过复杂支架技术治疗28例近端瘤颈以及髂动脉解剖困难的复杂肾下腹主动脉瘤的经验，随访提示动脉瘤封闭效果及支架的中远期通畅尚满意。王永刚等[8]使用Endurant支架、反复球囊扩张或植入Cuff等技术治疗短瘤颈的腹主动脉瘤，减少了内漏、支架移位等并发症的发生率。Haulon等[9]报道开窗支架技术治疗肾周型腹主动脉瘤，技术成功率可达99%～100%，内漏发生率6.5%～12%，30 d死亡率2%～2.5%，靶血管通畅率93.9%～100%。

我们认为，这些新的腔内技术和血管器械能帮助特殊近端瘤颈腹主动脉瘤通过微创的全腔内技术完成治疗，但同时存在技术复杂、学习曲线长、医疗费用贵等难以推广的缺点，特别是很难在经济相对落后的地区开展。而且，对于部分腹主动脉瘤，同时合并短瘤颈、锥形瘤颈、瘤颈过度成角或瘤颈处钙化、附壁血栓这些不利因素中的2个或多个不利因素时，很难同时兼顾解决。

特殊瘤颈腹主动脉瘤行EVAR之所以引起诸多并发症，最主要的原因是瘤颈与支架之间贴附不佳，出现“缝隙”导致内漏产生，瘤腔内压力随之增高，最终导致动脉瘤破裂等致命并发症。解决这个难题的办法是安全有效地填补这些缝隙。纤维蛋白粘合剂在心胸血管外科的创面止血、血管吻合口预防渗血中已证实安全有效，结合冯家烜等[10]纤维蛋白粘合剂栓塞成功治疗EVAR术后Ⅰ型内漏的经验，我们使用纤维蛋白粘合剂瘤腔内注射以预防、降低复杂近端瘤颈腹主动脉瘤EVAR内漏的发生率，提高其有效和安全性。纤维蛋白粘合剂腔内治疗的安全性、有效性在褚永新等[11]近期的研究中也得到证实。

纤维蛋白粘合剂主要成分是冻干人凝血酶、冻干人纤维蛋白原及相应的溶剂。凝血酶经钙剂激活后与纤维蛋白原按1∶1配比注入瘤腔，在瘤腔内形成稳固的纤维蛋白粘合剂。纤维蛋白粘合剂在支架和瘤壁间的瘤腔内形成稳固的纤维网，促进腔内的血液凝固化，不仅填充支架与血管支架的“缝隙”，同时促进整个瘤腔血栓化，降低EVAR术后各型内漏的发生。

瘤腔内压力监测可了解手术前后压力的变化，从而判断腔内治疗效果[12]。瘤腔内压是瘤壁张力的重要指标，瘤腔内压下降反映粘合剂注射的良好治疗效果，因此我们对每例患者在不同时期的瘤腔内压进行详尽记录。为尽可能地测量到准确的瘤腔内压，需保证以下几点：①适当调整单弯导管头端，避免其侧孔贴壁,确保单弯导管通畅，不能折弯或梗阻；②瘤腔内多点测量，取平均值代表瘤腔内压；③应在相同部位测量支架放置前后及粘合剂注射前后的瘤腔内压，保证可比性。

注射粘合剂通过在瘤腔内预制的普通单弯导管即可实现，但为提高成功率及保证安全性，我们总结了以下几点经验及操作细节：①释放支架前，经股动脉(双侧均可)预置单弯导管一根，导管头置于瘤腔内、支架外，建议导管头初始位置在近心瘤颈附近。②单弯导管兼具注射粘合剂和监测术中瘤腔内压力2个功能。③释放支架后，先造影了解内漏情况，调整导管位置，注射顺序由近心端至远心端；调整导管位置时建议内置导丝后再调整，避免导管变形、折断，影响粘合剂的注射。④粘合剂注射前，在近端瘤颈处预置主动脉顺应性球囊1根并充盈，封堵瘤颈及内脏动脉，降低瘤腔内压力，避免粘合剂逆流至主动脉及内脏动脉造成异位栓塞。⑤注射粘合剂前，单弯导管应充满造影剂，注射时在DSA下可了解粘合剂的走向。⑥采取双联混药系统同时喷涂方法制备纤维蛋白粘合剂，以保证纤维蛋白原与凝血酶1∶1混合；注射速度应快且匀速。⑦粘合剂用量，一般3～5支/例，根据瘤腔大小决定。

粘合剂注射是对标准EVAR的有效补充，尤其适用于复杂瘤颈解剖结构的腹主动脉瘤，减少并发症的发生。本组9例复杂瘤颈解剖结构腹主动脉瘤早中期治疗结果满意，但例数少，长时间的随访仍在继续，需更大宗并多中心研究进一步证实其疗效。