右美托咪定在淋巴静脉吻合术臂丛神经阻滞中的应用

姜静雯 盛崴宣 关 雷

(首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京 100038)

臂丛神经阻滞是上肢手术的常用局部麻醉方式[1]。随着超声和神经刺激针的应用，臂丛神经阻滞的效果以及安全性得到很大提高。在臂丛神经阻滞中，目前常用的局麻药有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因，其中罗哌卡因是一种较新的长效酰胺类局部麻醉药。辅助药物经常由于镇静、延长镇痛时间等原因添加进局麻药中[2]，右美托咪定作为高选择性α2受体激动剂，加入局麻药中可以延长阻滞效果[3,4]，且具有神经保护作用[5]。上肢淋巴静脉吻合术用于乳腺癌根治术后放化疗导致继发性淋巴水肿，上肢解剖结构及组织层次发生改变，可造成纤维组织过度增生，从而形成间隔，影响局部麻醉药的扩散，进而影响神经阻滞局部麻醉药的用量[6]，目前局部麻醉药合并辅助用药的选择及用量尚不统一。本研究选取2014年9月～2015年6月择期上肢淋巴静脉吻合术女性患者100例，随机分为罗哌卡因联合右美托咪定组和罗哌卡因组，探讨联合右美托咪定的效果及安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①单侧乳腺癌根治联合放化疗后继发性淋巴水肿行单侧上肢手术，经肌电图检查显示无神经损伤；②预计手术时间<4 h；③凝血功能正常；④美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤年龄16～60岁。

排除标准：①术中臂丛神经阻滞不全后改为全麻；②对酰胺类局部麻醉药有过敏史；③阻滞部位皮肤有感染；④心、肺、肝或肾功能异常。

选取2014年9月～2015年6月择期上肢淋巴静脉吻合术女性患者100例，按随机数字表法均分为RD组(罗哌卡因+右美托咪定)、R组(单纯罗哌卡因)，2组一般资料比较差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较(n=50)

RD组：0.3%罗哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R组：0.3%罗哌卡因30 ml

1.2 麻醉方法

均采用超声引导下肌间沟入路臂丛神经阻滞。严格禁食8 h，禁饮4 h，开放外周静脉，使用飞利浦多功能麻醉监护仪监测心率、无创血压、血氧饱和度(SpO2)。面罩吸氧，告知患者具体操作流程并安慰，提高配合度。平卧位，头偏向对侧，手臂自然放于体侧。采用彩色多普勒超声诊断仪(IU22型，荷兰Philips公司，宽频线阵探头，频率5～12 MHz)探查肌间沟臂丛神经。在肌间沟内找到圆形或类圆形低回声影，即神经干。移动超声探头，寻找最佳定位图像，局部消毒，1%利多卡因2 ml局部麻醉。将16G套管针从超声探头外侧端进针，采取平面内法，缓慢进入贴近臂丛神经，回抽无血后间断注入药物，并不断调整进针角度，使药物尽量包绕在目标神经干的周围。RD组给予0.3%罗哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R组给予0.3%罗哌卡因30 ml。若镇痛不全，不能耐受手术，则给予咪达唑仑2～5 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，若仍不能满足手术要求，根据患者情况再次臂丛神经阻滞或全身麻醉。

1.3 观察指标

1.3.1 感觉神经阻滞起效时间和阻滞维持时间 根据局部神经解剖分别测试以下区域：肌皮神经为前臂外侧上中1/3交界处；桡神经为虎口区；正中神经为大鱼际和示指远端指节指腹；尺神经为小鱼际和小指远端指节指腹。前15 min每隔1 min测定一次，15～30 min每隔5 min测定一次。患者诉疼痛较前减轻提示感觉神经阻滞起效，记为感觉神经阻滞起效时间。手术开始后每隔半小时测试感觉神经阻滞区域，当所有感觉神经阻滞区域恢复知觉，将药物注射时间与阻滞区域恢复知觉之间的时间间隔记为感觉神经阻滞维持时间。

1.3.2 运动神经阻滞起效时间和阻滞维持时间 前15 min每隔1 min测定一次，15～30 min每隔5 min测定一次，达到不能屈肘时为运动神经阻滞起效。运动神经阻滞维持时间为麻醉注药结束至肩关节能抬起、外展的时间[6]。

1.3.3 生命体征及不良事件 记录切皮后1 min(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)以及手术结束(T3)时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、SpO2。不良反应包括心动过缓(<60次/min)、血压>140/90 mm Hg、寒战和呕吐。

1.4 统计学方法

2 结果

RD组3例阻滞不完全，2例给予咪达唑仑2 mg及芬太尼0.1 mg后完成手术，l例给予芬太尼0.1 mg后仍难以耐受手术，实施二次臂丛神经阻滞后完成手术。R组1例阻滞不完全，给予咪达唑仑及芬太尼后完成手术。阻滞不完全患者不纳入感觉持续时间及运动神经阻滞恢复时间的统计分析，其余病例均纳入统计分析。

2.1 2组感觉、运动神经阻滞起效及维持时间的比较

与R组比较，RD组感觉及运动神经阻滞起效快，维持时间长，见表2。R组5例阻滞维持时间超过12 h，给予维生素B1、B12治疗，症状缓解。

2.2 2组生命体征及不良事件的比较

各时点R组MAP、HR、SpO2无明显变化，RD组MAP和HR在切皮后30 min(T1)至手术结束(T3)均有明显下降，SpO2无明显变化。见表3。

表2 2组感觉及运动神经阻滞起效和维持时间比较 min

RD组：0.3%罗哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R组：0.3%罗哌卡因30 ml

表3 2组不同时点生命体征的比较

RD组：0.3%罗哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R组：0.3%罗哌卡因30 ml

T0：切皮后1 min；T1：切皮后30 min；T2：切皮后60 min；T3：手术结束

*与T0比较，P<0.05

2组SpO2均>97%。RD组3例心动过缓，2例血压>140/90 mm Hg，1例寒战，1例呕吐；R组1例心动过缓，1例血压>140/90 mm Hg，7例寒战，8例呕吐，给予对症处理后均缓解。2组比较结果见表4。

表4 2组不良事件的比较(n=50)

RD组：0.3%罗哌卡因+右美托咪定0.8 μg/kg共30 ml，R组：0.3%罗哌卡因30 ml

3 讨论

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的局部麻醉方式[1,5]，常用麻醉药物为罗哌卡因。0.3%罗哌卡因是用于臂丛神经阻滞较为安全的浓度[7]。为达到镇静效果或延长镇痛时间等目的，常联合使用辅助药物，如可乐定可加快麻醉起效时间，延长维持时间并增强局部镇痛效果[8]。右美托咪定是高选择性α2受体激动剂[9]，可延长神经阻滞维持时间，并且具有独特的神经保护作用[10]。对于继发性淋巴水肿行上肢淋巴静脉吻合术，需要警惕神经阻滞过程中局麻药神经毒性反应的发生。局麻药浓度过低不能提供完全的运动阻滞及完善的麻醉效果，过高则可能导致永久性神经损害，此类手术行臂丛神经阻滞的麻醉用药、辅助用药的选择及用量尚不统一[6]。

本研究对上肢淋巴静脉吻合术臂丛神经阻滞采用0.3%罗哌卡因联合0.8 μg/kg右美托咪定，与0.3%罗哌卡因相比，感觉及运动神经阻滞起效时间明显提前，维持时间明显延长。这可能与臂丛神经存在α受体有关[4,11]，由于右美托咪定可增加离体神经元的钾离子传导，增强罗哌卡因对外周神经的阻滞作用[12]；右美托咪定可通过释放脑啡肽类物质产生外周镇痛作用，且清除半衰期较长。罗哌卡因组5例阻滞时间过长，由于麻醉操作是在B超引导下进行，排除操作导致的神经损伤，考虑这5例为局麻药的毒性反应。罗哌卡因联合右美托咪定组无阻滞时间过长，可能与右美托咪定的神经保护作用有关[10]。

罗哌卡因联合右美托咪定组在切皮后30和60 min心率、平均动脉压都有明显下降，但SpO2无明显改变，这可能与右美托咪定抑制交感活性有关，但右美托咪定可使患者处于“可唤醒”的自然睡眠状态[13]，不会引起呼吸抑制[14]。罗哌卡因联合右美托咪定组3例心动过缓，2例血压>140/90 mm Hg，1例寒战，1例呕吐，罗哌卡因组1例心动过缓，1例血压>140/90 mm Hg，7例寒战，8例呕吐，这些不良反应可影响手术进程，因此右美托咪定的用量、局麻药的浓度都需要进一步研究。

综上，对于继发性淋巴水肿行上肢淋巴静脉吻合术，选择0.8 μg/kg右美托咪定联合0.3%罗哌卡因可明显改善臂丛神经阻滞效果，较为安全、可靠。本研究样本量相对较少，浓度及容量分组有待细化，仍需更大样本、更细分组的研究进一步探讨。