腹主动脉瘤腔内修复术后I型内漏的处理

李文睿 李清乐 张小明 张 韬 李 伟 张学民 焦 洋 蒋京军

(北京大学人民医院血管外科，北京 100044)

腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair，EVAR)已经成为大部分腹主动脉瘤首选的治疗方案[1]，内漏是腹主动脉瘤腔内修复术后常见的并发症，文献[2～5]报道其发生率可达25%。Ⅰ型内漏是血流经支架近端(Ⅰa型)或远端(Ⅰb型)锚定处进入瘤腔，会直接增加动脉瘤腔的压力，可能导致动脉瘤直径增大乃至破裂。Ⅰ型内漏的原因、治疗方法选择及长期疗效仍需探讨。我们回顾性分析我科2006年4月～2018年8月14例EVAR术后Ⅰ型内漏接受再干预的临床资料，将治疗方法及结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，均为男性，年龄62～83岁，(72.4±8.0)岁。10例于本院行EVAR，4例于外院行EVAR。从EVAR手术至内漏治疗时间6～100个月，中位数49个月。2例(14.3%)因腹痛明显，CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示动脉瘤周围渗出明显，考虑内漏所致动脉瘤破裂，行急诊手术，其余12例(85.7%)均限期手术。12例限期手术中5例无明显症状，为EVAR术后定期复查发现内漏；其余7例中2例因腹痛就诊，2例因腰部不适感或腰痛就诊，3例因触及腹部搏动性包块就诊。合并症：高血压11例(78.6%)，冠心病4例(28.6%)，糖尿病3例(21.4%)，脑血管疾病3例(21.4%)，慢性肾功能不全2例(14.3%)。14例共17处Ⅰ型内漏(Ⅰa型4例，Ⅰb型10例13处，其中3例双侧Ⅰb型)。2例存在2种类型内漏(合并Ⅱ型内漏1例，Ⅲ型1例，同期治疗)。

Ⅰ型内漏诊断标准[6]：支架移植物的近端(Ⅰa型)或远端(Ⅰb型)末端未完全封闭，导致在支架外侧存在持续的血流通道。

1.2 方法

按照内漏分型和部位，采取个体化治疗方法，详见表1。

2 结果

2.1 手术结果

12例腔内治疗术毕造影显示内漏消失，2例开腹手术后恢复良好，均获得技术成功。

围术期并发症1例(7.1%)，为双侧Ⅰb型内漏术后一侧腹股沟切口淋巴漏，予以局部弹力绷带加压包扎。其余未见围术期并发症，顺利出院。

2.2 随访结果

14例均获得随访，门诊行彩超、CTA检查。随访时间4～97个月，中位数41个月。

2例(14.3%)内漏复发接受再干预：1例因Ⅰa型内漏行近端瘤颈及瘤腔弹簧圈栓塞，术中见内漏明显减少，术后28个月CTA提示Ⅰa型内漏复发，动脉瘤直径增大5.5 mm，再次行近端瘤颈及瘤腔弹簧圈栓塞，术后8个月复查CTA未见明显内漏，动脉瘤直径较前缩小4 mm；1例为右侧Ⅰb型内漏合并左侧髂内动脉Ⅱ型内漏，予以栓塞左侧髂内动脉，延长右髂支至髂内动脉开口处，保留右侧髂内动脉，术后34个月因腰背痛就诊，CTA及造影提示右侧Ⅰb型内漏，予以栓塞右侧髂内动脉，延长髂支支架至髂外动脉。

2例(14.3%)死亡：1例Ⅰa型内漏行开放腹主动脉瘤瘤颈缩缝，术后间断出现发热、腹痛，血培养、痰培养等提示白色念珠菌感染，予以抗感染治疗后可间断好转，术后18个月复查CTA提示动脉瘤直径增大6 mm，术后19个月因突发腹痛死亡，未行尸检，考虑可疑与动脉瘤破裂有关;1例Ⅰb型内漏，结扎髂内动脉后延长髂支支架至髂外动脉，术后38个月CTA提示Ⅰb型内漏消失但新发Ⅱ型内漏(肠系膜下动脉来源)，动脉瘤直径稳定未行干预，术后42个月因肺部感染死亡。

3 讨论

EVAR术后内漏原因分析及处理指征的评估应该个体化。内漏的原因可能与动脉瘤解剖结构、支架选择、手术操作等有关。Ⅰa型内漏原因是近端锚定区长度不足或贴合不充分。目前常规的腹主动脉覆膜支架说明书要求近端锚定区长度为10～15 mm，超适应证EVAR内漏风险增加。本组Ⅰa型内漏均存在复杂瘤颈危险因素：一例外院EVAR瘤颈长度6 mm，使用带肾上固定裸支架无倒钩覆膜支架，术后9个月主体滑落至瘤腔，分析手术影像可能与放大率不足以及主体支架释放过低有关，再次EVAR联合烟囱技术延长瘤颈；一例本院EVAR瘤颈长度14 mm，迂曲成角及钙化严重，主体覆膜支架放大率约8%(过度依赖术中造影测量，欠准确)，贴壁不良，复发内漏再次行内漏缝隙栓塞。本组Ⅰb型内漏中5例为髂总动脉瘤样扩张，使用喇叭口髂支支架保留同侧髂内动脉，其中4例支架放大率在20%及以上，但髂总动脉退行性扩张导致远期内漏，喇叭口支架保留髂内动脉技术的长期有效性值得考虑，扩张的髂总动脉其退行性变发展速度可能加快。另外5例原髂总动脉正常者常规EVAR术后Ⅰb型内漏均出现在术后约4年以上，可能是因为术后髂总动脉退行性变导致锚定不足，也可能存在初始EVAR髂动脉锚定区长度不足或支架放大率不足等原因，提示长期规律随访的重要性。

预防Ⅰ型内漏的核心原则是充分可靠的锚定贴合。近端延长锚定区的烟囱技术和开窗支架技术等不在此赘述。覆膜支架与成角较大瘤颈贴合困难，带有肾上裸支架的主体其近端覆膜可能受裸支架及角度影响无法充分贴壁，柔顺性较好且无裸支架的主体可能更佳。不规则或锥形瘤颈，覆膜支架主体放大率可以比正常稍大，建议15%～20%，以获得更多的贴壁封闭面积。有学者提出缓慢释放覆膜支架主体并适度向近端推送，这一技术细节可能有利于柔顺性较好的主体覆膜支架塑形贴壁，但需谨防支架近端移位覆盖肾动脉的风险。对于髂总动脉瘤样变者，为保留髂内动脉而植入喇叭口髂支支架为姑息措施，远期Ⅰb型内漏风险高，终将为分支支架所取代；另外，栓塞同侧髂内动脉后延长髂支支架到髂外动脉，效果良好，但双侧如此处理谨防臀肌缺血等风险。

表1 Ⅰ型内漏的资料及原因分析

内漏处理的方法和结果评估要避免陷阱。Ⅰ型内漏锚定区覆膜支架与主动脉壁贴合不足，以弹簧圈栓塞局部缝隙以消除内漏通道，但此处缝隙往往极不规则，难以形成充分的栓塞封堵，造影可见内漏减少，但仍可能持续存在，联合瘤腔内栓塞可能获得更好疗效。导管到达瘤腔后栓塞材料选择多样，如弹簧圈、凝血酶、Onyx胶、血管塞、明胶粉、组织黏合剂、硬化剂[7,8]等。复杂瘤颈EVAR术后Ⅰ型内漏，再次腔内处理可能涉及内脏动脉重建，改造支架或定制支架费用和风险可能较大，外科手术人工血管置换仍然是可靠的选择[9]。随着术后肝素化作用消除，术中即刻Ⅰ型内漏可能消失[10]，栓塞后造影因肝素化作用仍可见血流，因此内漏的评价或栓塞后评价是个值得探讨的问题。Ⅰ型内漏腔道一般建议尽可能致密栓塞，但对于较大的残余瘤腔，致密栓塞成本较高，且合理性值得商榷，可以考虑联合液体栓塞剂，促进局部血栓化。Ⅰ型内漏弹簧圈栓塞相对于近端延长锚定区而言，操作简单易行，但远期疗效可能并不确切。应严密随访评估，防止过度治疗和侥幸心理。

Ⅰ型内漏作为EVAR术后常见的并发症，需要通过临床症状和影像学随访及时发现，根据不同的部位和成因，结合患者一般情况进行个体化干预，对于不同方法的长期效果尚须更多研究来证明。不足之处在于本组例数不多，难以形成不同方法疗效的比较，需要更多病例和更长的随访结果来评估。