柴胡桂枝干姜汤方证之分析与运用

黄文彬 ，刘启鸿 ，黄苏萍

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》第147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。柴胡桂枝干姜汤功用为和解少阳、温化水饮，是运用范围广泛的经方之一，若在临床中切中病机，则当效如桴鼓。历代医家对其病机见解不一，后人难以领会，从而影响该方在临床中的运用，为此，有必要对此展开探讨。

1 病机探讨

1.1 少阳兼表 伤寒得之五六日，法当“发汗”，是为正治，但汗之不瘥，复用下法，先汗后下，本为汗下有序，亦应为正治。后用下法则表明在伤寒五六日期间有转属阳明可下之症，但本条“此为未解也”可证复用下法之时表证仍在，则该“下”当属误下。邪气内陷少阳，太阳少阳相兼为病。柯琴《伤寒来苏集》认为：“小柴胡加减之妙，若无定法，而实有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡证具而太阳之表犹未解，里己微结，须此桂枝解表，干姜解结，佐以柴胡之不及耳。”《景岳全书》中云：“汗，脉紧数，有表邪当散者，宜小柴胡汤，或柴胡桂枝干姜汤，及新方诸柴胡饮，俱可酌用。”

1.2 少阳兼饮 少阳为表里、阴阳之枢，通调气机。太阳受邪，汗之不瘥，复用下法，损伤阳气。少阳本为弱阳，邪入少阳则先犯阳气，表现出气机疏泄不利，疏泄失常。少阳统属胆和三焦，胆主枢之启动运转，三焦继以路径畅达，形成枢路一体，枢运机转。少阳受邪，足少阳胆经、手少阳三焦经皆受影响。三焦水道因之奎塞，决渎失职，而致水饮内结。水饮内结则上不能化津于口，中则互结于胸胁，下则膀胱气化失司。故唐容川在《伤寒论浅注补正》云：“已发汗，则阳气外泄矣。又复下之，则阳气下陷，水饮内动，逆于胸胁，故胸肋、满微结，小便不利。水结则津不生故渴，此与五苓散证同一意也。”朱进忠教授认为此方证是因邪入少阳致枢机不利、胆火内郁，三焦决渎功能失常，影响脾的升清、胃的降浊功能，应属少阳病兼水饮证［1］。

1.3 少阳津伤 发汗之后，津液耗伤，复用下法则更损津液。邪入少阳则气机被遏，郁结化热，伤津耗液化燥。 吴谦《订正伤寒论注》［2］有云：“伤寒五六日，已发其汗，表未解而复下之，若邪陷入阳明之里，则必作结胸痞硬，协热下利等证。今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也。小便不利渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。”亦有诸多医家认为心烦、口渴、小便不利等症状是由少阳病兼汗下津伤所致［3］。

1.4 胆热脾寒 伤寒发展至五六日时，常为疾病进行传变入里的阶段，运用汗法进行治疗却表邪不解，与《伤寒论》第148条互参，得出此时可用小柴胡汤通其津液，和其内外。但误用下法，使邪气内陷，留于少阳，少阳枢机不利则气机疏泄失调，足少阳胆火内郁不舒，胆火上炎。少阳受邪易传太阴，加之汗后复下导致一身阳气受损，胆火内盛而耗伤阳气，影响机体整体阳气水平。而太阴本为强阴弱阳，其阳气受损则虚寒征象更为突出，故表现出虚寒之象。太阴阳气不足，脾不散津，水道失调而口渴；邪从少阳入太阴，太阴病本该腹满而吐，但患者不呕不吐，概因邪气较轻，胃气尚未受邪扰。刘渡舟将本证概括为胆热脾寒之证，论治当清少阳热与温太阴寒并行。韩春生［4］认为柴胡桂枝干姜汤证的病机是寒热错杂、胆热脾寒并存。王庆国教授［5］认为本方在临床运用时要抓住其邪犯少阳、枢机不利、胆热脾寒的病机特点，即可加减用之，往往可获意外之效。

综上各家观点可见，现如今对本条汤证病机的认识少阳胆腑，内藏相火，枢机不利，气郁不通，郁而化热；太阴阳虚，运化失司而有脾寒，概括为“胆热脾寒”之证，当属太少合病［6］。

2 方义探析

柴胡桂枝干姜汤由柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两（熬）、炙甘草二两共7味药组成。即小柴胡汤去半夏、人参、生姜、大枣加桂枝、干姜、栝楼根、牡蛎而成。本方属表邪未解，邪入少阳。方中以柴胡为君，苦寒内泄少阳，辛则外解表邪，内解外达。臣以黄芩，君臣相扶，以助柴胡清解郁热，而除往来之热。辛温桂枝、辛热干姜共为臣药，通阳化饮，散往来之寒。佐以甘苦微寒之栝楼根，清热生津止渴。咸寒牡蛎化痰软坚，清热定惊。使以炙甘草调和诸药。此方药味不多，却包含多个经方，如桂枝甘草汤，可用于治疗发汗过多，心下悸。桂枝辛温以温阳解表，炙甘草益气健中，二者配伍，即能辛甘化阳实卫，又能和解未解之表邪，在此方中则能用治头汗易出，寒甚热微。本方中内含甘草干姜汤，干姜、炙甘草皆能温中散寒，刘渡舟教授运用本方加减化裁用治便溏。栝楼根、牡蛎即栝楼牡蛎散，方中栝楼根用量倍于牡蛎，故该方更重在清热生津，并能化痰开结逐饮。《伤寒论》是最早提出方证对应理论的经典著作，故而有“病皆与方相应者，乃服之”。结合条文分析，条文中虽有心烦但不呕故去夏，易生姜为干姜温中散寒；胸胁满则去参、枣之壅补，加牡蛎咸以软坚，寒以制约干姜、桂枝之温燥；渴加栝蒌根，但表邪仍在加桂；柴胡桂枝干姜汤本为柴胡类方，故其应符合“柴胡证”这一概念。所谓“柴胡证”，即“往来寒热、胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等其中的一部分主症，能反映柴胡证的病机特点，可考虑柴胡剂。本方寒温并行，既和解表里，又温中化饮。诸药相合，则有和解少阳、温阳化饮散结之效。方后云“初服微烦，复服，汗出便愈”，服药后正气借药力资助得以逐渐恢复，正邪相争有力，赶邪外泄，阳郁得开，但气机仍有郁滞，故有“微烦”。再服则正气恢复，推枢转机，气机得畅，阳郁得解，内外调和，阴阳各守其位则汗出有度而愈。方有执云：“是汤也，亦三阳平解之一法也。”

3 验案举隅

3.1 咳嗽案 患者李某，女，72岁。2017年8月24日初诊于福建中医药大学附属国医堂。主诉：反复咳嗽、咳痰2月余。现病史：2个月前淋雨受凉后出现咳嗽、干咳，夜间尤甚，遂就诊当地医院，予抗感染等治疗后咳嗽好转。1周后因大便秘结不通就诊于当地中医院，予麻子仁丸口服5日以通便。后出现咳嗽、咳痰较前加剧，痰白、色清、量多，患者未予重视。1周前患者自觉咳嗽、咳痰后胸闷不适，遂来求诊。辰下：咳嗽，呛咳为主，咳时自觉气紧，咳嗽夜甚，痰量多、色白、质稀，夹少许泡沫，易咯，伴气短乏力，心胸烦闷，口干、口苦，性急，恶寒，时头汗出，无发热，纳可，大便稀软，日1行。停经20年，未见阴道异常血性分泌物。查体：血压：113／67 mmHg。肺部呼吸音稍粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心脏查体未见明显异常。舌淡稍暗，苔薄稍腻，边齿痕，脉弦细。西医诊断：肺炎。中医诊断：咳嗽。辨证：肝郁脾虚痰阻证。治则：疏肝温脾，化痰止咳。方予柴胡桂枝干姜汤加味。药物组成：北柴胡15 g，桂枝9 g，干姜 6 g，酒黄芩 6 g，煅牡蛎（先煎）30 g，栝楼根 6 g，蜜紫菀 9 g，蜜款冬 9 g，桔梗 9 g，炙甘草3 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其慎起居，调情志。服药后上述症状明显改善。二诊：咳嗽、咳痰减少，纳尚可，气短，大便稍成形，守上方，加陈皮10 g，黄芪 20 g，炒白术 15 g，茯苓 15 g，健脾化湿以治生痰之源。三诊：咳嗽、咳痰症状消失，口中黏腻不适，纳可，大便成形，予六君子汤为底方续服3周以健脾化湿、益气培本、调理体质。

按：患者年高，一身阴阳皆有所伤，阳虚则抗邪无力，邪由表而入，先袭肺位，故见咳嗽。西医予抗感染治疗即类似中医解表之法，但邪留恋不去，气机升降受阻，大肠排泄糟粕无力，故见便秘。后用下法，引邪深入，日久则邪寄少阳，少阳胆腑，内藏相火，邪袭则少阳气机郁而不通，郁而化火，火熏上窍而出，表现为口苦、口干；阳郁生热，热扰心胸则见心烦、胸闷；热蒸头面则头汗易出；太阴脾健则输津四达，虚则为生痰之源。脾阳虚则见痰白、量多、质清，夹少许泡沫，纳尚可，大便稀薄之象。运用柴胡桂枝干姜汤为底方来疏肝宣肺、化痰止咳。蜜紫菀、蜜款冬润肺化痰止咳；桔梗能载药上达肺所，又能理气健脾。二诊则重在健脾化湿，培土生金。患者服药后口渴、头汗情况较前明显好转，故减牡蛎、栝楼根。三诊则益气培本，巩固疗效。正如史锁芳教授认为临床运用柴胡桂枝干姜汤只需抓住其太（阴）少（阳）合病、胆热脾寒等关键病机特点，即可放胆用之［7］。

3.2 荨麻疹案 患者邱某，男，52岁。2016年11月16日初诊于福建中医药大学附属第二人民医院。主诉：周身反复风团伴瘙痒4年余。现病史：患者4年余前无明显诱因出现全身瘙痒，抓后出现风团，反复发作，持续15 min左右后自行消散，消退后不留痕迹。曾就诊于社区卫生院，予抗过敏等药物口服（具体药物不详），效可，停药后仍复发。辰下：全身瘙痒难忍，搔抓后皮肤可见多个淡白色风团，压之褪色，发无定处，受风后风团明显加重，平素性急，身痛，口干苦，汗多，纳可，寐欠佳，神疲，大便稀，小便清长。查体：皮肤划痕症（＋），血压：131／71 mmHg，舌淡红稍胖，边齿痕，舌苔滑微腻，脉沉稍弦。西医诊断：慢性荨麻疹。中医诊断：瘾疹。辨证：胆热脾寒夹湿证。治法：清胆温脾化湿。方以柴胡桂枝干姜汤加减，药物组成：北柴胡12 g，桂枝9 g，干姜 9 g，酒黄芩 9 g，煅牡蛎（先煎）30 g，栝楼根12 g，刺蒺藜 6 g，白鲜皮 15 g，黄芪 24 g，炒白术 15 g，防风9 g，白芍9 g。10剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其服药期间忌食辛辣、海鲜等，调理情志。二诊：服药后患者诉风团、瘙痒较前明显缓解，仍自汗，头部尤甚，大便基本成形，口微渴，寐欠佳，舌脉大致同前，守上方加蝉蜕6 g，僵蚕9 g，10剂。三诊：风团发作次数减少，寐欠佳，入睡困难，舌淡红，苔薄黄，脉稍弦，上方去蝉蜕、僵蚕，加夜交藤15 g，炒酸枣仁15 g，12剂，服至7剂上述症状明显减轻，服至尽剂，随访至今未复发。

按：荨麻疹归属于中医“瘾疹”范畴，风邪、湿邪是本病发生的主要病因。少阳转枢无力，血弱气尽腠理开，风邪从表而入，善行数变发为风团。胆属少阳，胆寄相火，枢机不利则肝胆相火内郁，郁而化火，上炎官窍则见口干苦、性急；三焦不通利，津液输布障碍则生湿，湿邪壅阻气机则见乏力、头晕、疲劳。郁热不宣，迫津外泄则汗多；舌淡红稍胖，边有齿痕，舌苔滑微腻，脉沉为脾虚湿盛之象。结合相关病史、症状及体征，四诊合参，辨为胆热脾寒夹湿证。方用柴胡桂枝干姜汤清胆温脾化湿。方中柴胡能辛散达邪，并助少阳之郁外宣，桂枝、干姜通阳化饮，与柴胡同用能温阳化饮，疏肝达邪，使枢机得畅，外邪得解，头汗止，大便成型。咸寒牡蛎、辛温之半夏，既能敛阴止汗又化痰散结。荆芥、刺蒺藜、白鲜皮等祛风解表，胜湿止痒。玉屏风散益气固表止汗。白芍调和阴阳，养血敛阴。二诊加用蝉蜕、僵蚕等虫类药以增祛风通络之效；三诊加夜交藤、炒酸枣仁以助眠。外解表邪，内温寒饮，少阳枢机得利，诸症自愈。

4 总 结

柴胡桂枝干姜汤为仲景名方，组方精当，常获奇效。对于本方证的研究与运用，应掌握“太少合病”之机，“胆热脾寒”之证。以“有是证便是方”为临床的出发点，把握“抓病机、抓主症”的辨治特色，谨守病机，随证化裁，这为我们进一步深入研究及使用经方提供了一种新的思路，对提高临床疗效大有裨益。