三因制宜论治慢性便秘

高燚婷，徐进康

（南京中医药大学，江苏 南京 210000；南京中医药大学附属昆山市中医医院，江苏 昆山 215000）

慢性便秘是常见胃肠道疾病，表现为排便艰难，或大便干结，或排便不畅，或排便间隔时间延长等。由于现代社会工作生活压力大，饮食不规律，慢性便秘的发病率逐渐增加，已成为长期困扰我们的顽疾。现代医学对便秘的治疗虽然显效快，但易对药物造成依赖性及耐药性，难以从根本上解决问题。祖国医学早在《黄帝内经》中就有关于便秘的记载，称为“大便难”“便溲难”“不能大便”等。据研究显示，不同性别、年龄便秘病因有差异，因此导师徐进康常在辨证论治基础上结合三因制宜理论论治慢性便秘，处方精炼，屡获奇效。三因制宜是将天地人结合为一体的中医特色理论，即因时、因地、因人制宜，根据不同季节、气候、地域及个人具体情况进行诊疗，充分体现中医个性化治疗特色。

徐进康教授是江苏省名中医，南京中医药大学硕博士导师，从医30余年，拥有丰富的临床经验，秉承吴门医派特色。在中医治疗慢性便秘方面也有宝贵的经验，有幸跟师学习，获益匪浅，试从三因制宜理论作分析探讨。

1 因时制宜

1.1 因季节气候制宜 人的生理、病理特点可随四季气候的变化而改变。夏季暑气重多夹湿，此时患者或大便数日才解，或日解大便数多，每次量少，里急后重，肛门湿热，治疗常配伍藿香、佩兰、黄芩、黄连等，少用滋腻助湿之品。春季是肝木升发之季，患者常表现情绪急躁，大便数日一解，口苦，徐老师常说木旺易乘土，疏肝药如柴胡、佛手、香附等，健脾药如白术、黄芪等常被使用。秋季多燥，表现为口干鼻燥，有便意而大便干结难解，常选用滋阴生津药物，早秋温燥，配伍桑叶、沙参、杏仁等，晚秋多凉燥，配伍苏叶、杏仁、半夏、陈皮、枳壳等。冬季严寒，常手足冷，无便意，治疗时应温补脾肾之阳。

1.2 因病程制宜 便秘初期以实证为主，治宜攻下通腑，病中即止，且攻下药药力峻猛易损伤正气，若长期服用此类药物，易增加结肠黑变病的发病率［1］，使肠神经产生不可逆性损害［2］；便秘迁延，或未及时治疗者，多虚实夹杂，治疗时应虚实兼顾。便秘日久时，多以虚证为主，治疗应以补益为主。徐老师认为实证便秘以热盛、气滞多见，常用麻子仁丸加减，酌情加用理气药如厚朴、槟榔、木香等；对于虚实夹杂便秘的治疗，临证时徐老师常重用生白术，生白术既能健脾益气，又有润肠通便之功效。对于虚秘，多因气血阴阳不足而致，津液不足者增液汤加减，气虚显著则黄芪汤加减，血虚为主则润肠丸加减，阳虚则用济川煎加减。

2 因地制宜

地理环境不同，对于疾病的用药原则也各不相同。正如孙思邈指出：“凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省。关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。”昆山地处江苏省东南部，雨水多，其地潮湿，疾病多夹湿，而湿性缠绵难去，徐老师认为此地便秘多为湿邪致病，且湿邪易困脾土，治以健脾燥湿，湿邪去则大便自通。北方温度较低，此地之人苦于寒邪致病，辛温行气之品运用频多。大城市竞争激烈、生活节奏快、压力大，因此疾病也繁多，便秘的发病率也高于农村，徐老师认为此为因郁而病，治以疏肝解郁，理气通便，且生活习惯及心理调整也尤其重要。

3 因人制宜

不同性别、年龄、体质的患者对疾病的反应及转归也有区别，徐老师在治疗便秘时常常在辨证基础上结合因人制宜理论论治。

3.1 因体质制宜 因不同体质对致病因素的敏感性不同，徐老师治疗便秘时也常考虑，正如《景岳全书》所说：“脏气各有强弱，禀赋各有阴阳。……医之病治有常变”。如肥胖之人，易感受湿邪而便秘，多用苍术、半夏、砂仁、黄连、黄芩等化湿，瘦人多虚火，常用玄参、麦冬、生熟地滋阴生津。壮人实证便秘，可选用大承气汤攻下，但需中病即止。虚人若实证便秘，对于攻下药物，要慎重，即使使用也要攻补兼施且用量宜轻。对于一些久坐职业的患者，首先应该鼓励他们在工作之余多运动，处方佐用理气、活血化瘀之品如厚朴、枳实、桃仁、大血藤等。而对于一些经常运动的人，可酌加益气健脾之品。长期生病卧床或有腹部手术的患者，根据叶天士“久病入络”理论，大肠经络气血运行常常受瘀血阻滞；或瘀血不去新血不生，则血虚津亏；或气血瘀滞日久化热，耗伤肠道津液，徐老师常用辛润通络法，使瘀血得除，肠道津液自复，常用药物如当归、桃仁、丹参、麻子仁等。

3.2 因年龄制宜 少年儿童，脏腑娇嫩，易虚易实，易寒易热，用药应少而精，忌猛攻猛补。青壮年脏腑气血阴阳旺盛，便秘以实证居多，常因生活饮食不规律而致，可选用麻子仁丸佐以清化湿热、行气活血等。而据研究显示年龄越大证型越复杂，夹杂的证型也越多［3］。老年性便秘患者以“燥”为其主要病因，但单纯的滋阴通润不能改善症状，因老年人天癸衰，肾精少，肾阳衰，不能助气化津，则大便干结；肾阳衰常合并脾阳不足，脾不散津，也表现为大便燥结；故治疗时不能遗忘补肾阳，机体阳气得复，则肠道自润。正如吴鞠通在《温病条辨》中指出：“增液汤以补药之体，作泻药之用，亦即‘增水行舟’之意”。因补益不是一蹴而就的，故润下药物也不能被忽视。肾阳不足者，徐师常选用济川煎加减。

3.3 因性别制宜 据相关流行报告显示女性患病率是男性的4倍以上［4］，女性以肝血为先天，有经带胎产的生理特点，天生喜思虑，致使肝气郁结，耗损阴血，因此女性便秘多从肝血论治，以疏肝理气、养血为主，常选用柴胡、当归、白芍、郁金、绿萼梅等。肝郁易化火，治疗时常在主方基础上酌加桑叶、菊花、夏枯草、竹叶、栀子、郁金等清火之品。肝郁易伤阴液，滋阴之品如生熟地、玄参、麦冬也不能被遗忘。而男子以气为主，其生理特征为精气溢泻，故论治男性便秘以补肾益气为原则，脾胃为后天之本，气血生化之源，徐老师也常重用黄芪、生白术健脾益气，黄芪益气显著，白术富含脂膏，有润肠作用，能使肠道润泽，便质不燥，据相关研究表明生白术在慢性便秘中发挥其主要功效的要点在于其剂量，徐老师也同样强调重用生白术［5］。补肾之品如山药、熟地、肉苁蓉也常使用。

病例介绍

患者，男，60岁，2018年7月首诊。主诉：大便干结难解2年余。患者诉2年期间尝试中西医治疗，大便仍旧1周一解，解大便时先干结呈羊屎状，后便溏，有里急后重、排不尽感，口干显著，饮水后不能缓解，纳少，夜寐可，舌红，中有裂纹，苔少，脉细数。辨证：津液亏少，治则为滋阴生津、润肠通便。方用：玄参 10 g，麦冬 10 g，生地 10 g，熟地 10 g，生白术 30 g，火麻仁 15 g，苍术 15 g，藿香 10 g，佩兰10 g，枳实 10 g，厚朴 5 g，杏仁 10 g，紫菀 10 g。 7剂，水煎服400 mL，分早晚两次温服。患者复诊诉大便2～3日一行，大便畅，干结好转，口干明显缓解。继续原方加减治疗。且肺与大肠相表里，上窍通则下窍自畅，故治疗便秘时不忘宣肺。

徐老师在诊治便秘时，充分应用三因制宜理论，体现了中医学特色辨证论治及整体观念。因时制宜，此时为长夏，暑湿重，湿邪困土，故可加用健脾利湿药；因地制宜，昆山属江南地带，雨水多，人腠理疏松，用药宜轻灵，多用芳香化湿之品；因人制宜，该患者病程较长，虚证显著，治疗以补虚为主，且其人比较瘦，瘦人多火，多从热化，故应以滋阴为主，佐以降火。因人而异，证变则治变，疾病无遁形。