夏桂成教授对排卵障碍性不孕症经后期的论治

李博涵，殷燕云，陈小娟，薛冰洁

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

不孕症是指女子未避孕，有正常性生活1年而未受孕。既往从未有过妊娠史，未避孕未孕者称为原发性不孕；既往有妊娠史，而后未避孕1年未孕者为继发性不孕。其中排卵障碍在女方不孕症因素中约占25%～35%。现代医学认为排卵障碍性不孕症主要与内分泌系统紊乱或异常有关，其他涉及代谢异常、免疫因素等，引起卵泡发育缓慢、卵泡发育到一定程度闭锁、无优势卵泡形成、未破裂卵泡黄素化［1］。夏桂成教授是全国著名中医妇产科专家，从上世纪七八十年代开始从事“月经周期及调整月经周期节律法”的研究，擅长运用“调周法”治疗不孕症。认为月经的调畅，是孕育的先决和必要条件，健康精卵顺利的结合，孕卵着床稳定，才能逐月生长发育直至分娩［2］。

夏教授根据生殖内分泌特点，将女性的月经周期分为经后初期、经后中期、经后末期、经间排卵期、经前前半期、经前后半期、行经期7个时期。其中经后期相当于西医的卵泡期，为整个月经周期奠定物质基础。排卵障碍性不孕症病理在于阴长失调，肾阴癸水不能重阴，难以达到必阳水平，阴虚及阳，卵泡发育长期停留在初期或中期阶段，故出现经后期延长。

1 经后各期生理病理特点

经后期是指行经期结束到排卵期开始之前的一段时期，以阴消阳长为主要的运动形式，夏教授根据阴长水平变化，将较长的经后期分为：经后初期、经后中期、经后末期3期。

经后初期紧接行经期，一般指月经干净后的3～5 d，甚者可达7 d或是更长。此期是奠定阴长的基础的重要节点，天癸、肾阴滋长的起始阶段。由于行经期排泄经血，故经后初期生理上有血海亏虚、癸水低水平、阴长运动相对静止的特点，古有把经后比作产后之说，强调经后初期“虚”的特点。此期病理变化主要在肾阴不足及血海空虚难以恢复方面。阴长以“静、降”为特点，患者一般尚无白带出现。

经后中期介于初期和末期之间，较经后初期稍短，经后末期稍长，指经后初期后3～5 d，甚者可达7 d。此期肾阴癸水滋长，卵泡逐渐发育，子宫内膜也渐增厚，阴长的速度已非初期可比，达到中等水平。阴长则阳消，阳消水平会随着阴长不断提高而加快加深，阴阳极易产生不稳定的情况，这种动态反应多呈现波浪式的前进运动。此期病理变化主要在阴长运动失常以及阳消不利。标志是带下的出现。

经后末期是排卵的前期，与经后中期相连，一般较短，指经中期后2～3 d，亦或有延长至4 d。阴长运动以降为主，降中有升，升降运动较经后中期明显。此期静降动升接近平衡，从而推动阴长运动进入经间排卵期。阴长水平已接近重阳的准备时期，故白带较多，或者出现少量锦丝带下。

2 各期治法选方用药

2.1 经后初期 以“虚”为特点，治疗上应注重以“养”为主，治以滋阴养血，以阴扶阴。

基础方为归芍地黄汤加减：炒当归10 g，白芍10 g，赤芍 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，生地 10 g，茯苓 10 g，牡丹皮 9 g，牛膝 10 g，槲寄生 10 g。本方是六味地黄丸与四物汤的组合，在补肾滋阴的同时佐以养血。方中当归属阳属动，白芍属阴属静，牛膝、槲寄生加强补肾滋阴之功。

若阴虚明显，方选二甲地黄汤加减，即归芍地黄汤加炙鳖甲10 g，炙龟甲10 g；若阴虚严重，方选滋阴奠基汤加减：炙龟板10 g，炙鳖甲10 g，左牡蛎10 g，熟地 10 g，丹皮 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，怀牛膝 10 g，太子参10 g；若有心烦失眠，急躁易怒症状，方选钩藤汤加减：白芍10 g，山茱萸 10 g，续断 10 g，郁金 10 g，龟甲 10 g，钩藤 10 g，莲子心 5 g，山药 10 g，茯苓 10 g，槲寄生 10 g，苍术10 g，牛膝 10 g，枸杞子 10 g，合欢皮 9 g。

2.2 经后中期 为了复阴和促阴长，缩短阴阳之间的差距，滋阴的同时需要重视助阳。张景岳云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不绝”［3］。 治以滋阴养血，佐以助阳。

基础方为滋肾生肝饮加减：丹参10 g，赤芍10 g，白芍 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓10 g，续断 10 g，菟丝子 10 g，郁金 10 g，苍术 10 g，炙鳖甲10 g，炙杜仲10 g，莲子心5 g，合欢皮9 g。本方是六味地黄丸与逍遥散的组合，结合经后中期助阳的特点，适量加入菟丝子、杜仲等补阳之品。

若肝火明显，加入钩藤10 g，炒山栀9 g；若心烦失眠伴有口苦者，加莲子心5 g，青龙齿10 g；若阴虚火旺明显，方选知柏地黄汤加减：知母6 g，炒黄柏 10 g，生地 10 g，熟地 10 g，山药 10 g，炒丹皮10 g，茯苓 10 g，泽泻 10 g，玄参 9 g，牛膝 9 g，川续断 10 g，菟丝子 10 g。

2.3 经后末期 高水平的阴长，需要消耗大量的阳，治宜滋阴养血，阴阳并调。

基础方为补天五子种玉丹加减：五灵脂10 g，丹参 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，续断 10 g，菟丝子 10 g，五味子 5 g，枸杞子 9 g，杜仲 10 g，牛膝 10 g，木香 9 g，鹿角霜 10 g。本方是五子衍宗丸与归芍地黄汤的组合，两方相合，阴阳并补，适合经后末期的阴阳转化的需要。

若阳虚较甚，去鹿角霜，加紫石英10 g，巴戟天10 g；胃胀矢气者，加陈皮 6 g，砂仁 5 g；若有头昏腰酸、纳欠腹胀阳虚较甚，方选无比山药丸加减：山药 10 g，菟丝子 12 g，五味子 6 g，肉苁蓉 10 g，杜仲10 g，牛膝 10 g，熟地 10 g，泽泻 10 g，巴戟天 9 g，赤石脂9 g。

3 典型医案

张某，女，30岁。初诊日期：2017年8月10日。主诉：月经后期10余年，结婚2年未避孕未孕。MC：12 岁初潮，3～5 d／50～60 d，LMP：2017-08-04 量可，色红，血块（-）。 生育史：0-0-0-0。 当地医院查性激素：雌二醇 63.4 ng／L，促卵泡生成素5.34 mIU／L，促黄体生成素 9.34 mIU／L，孕激素 0.71 ng／mL，睾酮95.64 ng／dL，硫酸脱氢表雄酮 233.3 μg／mL，性激素结合球蛋白 70.5 nmol／L，泌乳素 18.3 ng／mL。B超提示：双侧卵巢储备8～9枚，子宫附件未见明显异常。近半年基础体温：单向。刻下：月经已净，白带量少，腰酸时作，夜间多梦多汗，纳可，二便调，舌质淡红，苔薄，脉细。西医诊断：原发性不孕症；中医诊断：不孕病（肾阴虚证）。方从经后初期，予归芍地黄汤加减：炒当归10 g，白芍10 g，赤芍10 g，山药10 g，山茱萸 10 g，生地 10 g，牡丹皮 9 g，茯苓 10 g，槲寄生 10 g，牛膝 10 g，熟地 10 g，莲子心 5 g，麦冬 10 g，五味子10 g。服用10剂。

2017年8月20日二诊：服药10 d后有少量白带，基础体温低相，纳寐可，大便偏稀。方从经后中期，予滋肾生肝饮加减：丹参10 g，赤芍10 g，白芍10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，续断 10 g，菟丝子 10 g，郁金 10 g，苍术 10 g，党参10 g，炒白术10 g。服用7剂。

2017年8月28日三诊：服药1周，患者基础体温虽有波动仍未明显上升，腰酸，白带中夹有少量血丝。方从经后末期，予补天五子种玉丹加减，药用五灵脂 10 g，丹参 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，山药 10 g，山茱萸 10 g，茯苓 10 g，续断 10 g，菟丝子 10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，木香9 g，鹿角霜10 g。 服用7剂。

2017年9月5日四诊：患者有拉丝白带，乳房时有胀痛，腰酸偶作，纳寐可，二便调。基础体温上升。后按夏老补肾调周法治疗半年，患者基础体温呈双相，月经周期正常。2018年3月12日诊：排卵后16 d，经周第35天，查血绒毛膜促性腺激素797 mIU／mL。目前保胎治疗中。

患者肾阴不足，难以完成重阴必阳的转化，长此以往，阴虚及阳，卵泡发育及排出推动力不足，就会出现卵泡发育不佳、排卵功能障碍、行经期天数缩短、基础体温长期单相、月经后期等一系列临床症状，从而影响整个周期的规律。此类不孕症病位在肾，关乎心、肝、脾等多脏腑。临床上需要根据患者的症状，结合气血阴阳状态进行分析，才能更好地进行辨证施治。

4 结 语

经后期以不断提高肾阴癸水水平、促进精卵的发育成熟为生理特点，治疗上要顺应阴长的运动趋势。对于经后期阴长不足，难以达到重阴水平者，夏教授主张以补肾为根本，并注重心、肝、脾、肾各脏腑间的联系，辨证用药。通过补肾平衡肾中阴阳水火，以助调节卵巢功能，奠定物质基础，使得阴长达到高水平，完成重阴至阳的顺利转化［4］。在用药方面，考虑到女子以血为先天，阴血、肾水不足常是排卵障碍性不孕症的主要病机，药物宜选择养血滋阴药为基础，配合镇降、敛藏之品。夏教授在治疗疾病时不仅注重选方用药，也注重对患者进行心理疏导，帮助其树立战胜疾病信心，嘱咐其在服药同时务必做到心境静息，提倡精神调摄，静以养心，达到“静能生水”的状态。结合古人晨起服补阳药，晚间服滋阴药的经验，告知患者夜间服药复阴，顺应自然规律，方能取得好的治疗效果。