带状疱疹中医辨证治疗思路

张成国，华文梅

（新疆昌吉市三工镇卫生院，新疆 昌吉 831100）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种以沿神经分布的群集性疱疹和神经痛为主要特征的临床常见的皮肤病，好发于身体一侧，并沿神经排列成带状，常伴有不同程度的烧灼、针刺样疼痛，部分伴有淋巴结肿大。部分患者可自愈，不同年龄阶段患者临床表现不同。西医多采用抗病毒、营养神经、止痛等对症治疗，阿昔洛韦是目前一线用药［1］，但实际临床效果不佳，多数患者会遗留带状疱疹后遗神经痛［2-3］。带状疱疹中医名为“缠腰火丹”“蛇串疮”，中医治疗带状疱疹有一定的优势性，在适宜技术方面，神经阻滞、刺络拔罐及放血疗法效果明显，热敏灸疗法亦能收到较好疗效。年轻体壮之人临床见效快、治愈率高，但对于体虚、老年之人或内有食积痰热不清的人，疗效不明确。中医药在辨证治疗带状疱疹方面具有灵活性、适宜性，最有优势。笔者在传统中医外科学带状疱疹三种证型的基础上，借鉴一些中医大家的精辟论述和独特经验，结合自己多年的临床经验，对带状疱疹的中医辨证治疗思路进行了拓展和探讨，能够更为全面准确地指导临床辨证用药。

1 病因病机

疹毒侵入机体并潜伏，无明显临床症状，也无法被察觉，在阳气升发的季节，风热病流行时或在潮湿的环境中易诱发此病，或在人体抵抗力降低、情志内伤及内生湿热助邪的情况下透散于外，前者为虚，后者为实。疹毒透发于皮肤，“见皮治皮”只需透散，清热解毒，祛湿，疹色红赤者还需凉血活血，但“见皮治皮”以孤立的局部症状为依据乃医家大忌，还要从整体出发，全面地了解、分析、判断，应以人为本，照顾整体，顾护元气，为第一要旨，其病性辨证分型取决于里证，邪随体化，同一病邪致病，可因病人体质不同转化为不同病性分型，可阳化、阴化、燥化、湿化，治疗要立足整体观。疹毒由里透表，部分病人早期可见表证，应注意配合透散。

2 辨证分型

2.1 风热表证 发于头面部的带状疱疹，多为感受风热毒气所致，症见红斑、集簇性水疱发于单侧头、面部，面颊、眼睑焮红肿胀，眼分泌物增多，视物不清，或耳郭肿胀，头晕恶心。多伴疼痛剧烈，夜不能寐。治疗多以清热解毒、疏风止痛为法，方选普济消毒饮加减或银翘散合五味消毒饮加减。

2.2 肝胆湿热证 症见单侧腰腹部、胁肋部红斑基础上呈带状分布的集簇性水疱，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，口渴，烦躁易怒，小便短赤，下阴部潮湿，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。方用龙胆泻肝汤加紫草、元胡、板蓝根。

2.3 痰湿郁热证 伴见口干、口苦、口臭，大便不畅，小便色黄气味大，汗多汗臭，头发油腻，身体困重，下阴部多潮热，舌苔黄而厚腻，舌下脉络迂曲如蚓暗紫，脉弦滑数，为过食肥甘、痰食内积肠胃生热，浸淫肝胆经，延经透散，方用蒿芩温胆汤合大柴胡汤加山楂、炒莱菔子、鸡矢藤、莪术。

2.4 脾虚湿蕴证 症见红斑色淡，水疱壁松弛，破后渗出糜烂，口渴而不欲饮，纳差或食后腹胀，大便溏，舌质淡白，舌体胖，苔白厚或白腻，脉沉缓而滑。方用除湿胃苓汤加减。

2.5 阴虚肝燥证 症见脾气暴躁，心烦易怒，口干咽燥，多饮喜凉，心中燥热，两目干涩，头晕目眩，多发于脐上或头部，疱疹周围皮肤色红而燥，舌红少苔，脉弦细数，为肝阴虚血燥，肝经失于润养，虚火、郁火滞于肝经，方用瓜蒌红花散合芍药甘草汤，或金匮排脓散，加天花粉、玄参。

2.6 阳虚证 症见疱壁松弛色淡，不喜生凉，口不渴小便清，大便时溏，舌淡苔白水滑，脉沉无力，为里阳虚证，无汗怕冷，脉沉紧者，用麻黄附子细辛汤；有汗畏风，脉沉缓者，用桂枝加附子汤；无其他表证，相火不位，虚阳不潜外越带出津液成疱疹者用四逆汤合封髓丹加薏苡仁；兼水湿甚者用真武汤；虚汗不止冷汗淋漓，有危重症脱证者，用李可老中医的破格救心汤；局部疱壁紧张、色红而里证阳虚不甚，半阴半阳证可用附子薏苡败酱散，或合柴胡桂枝汤；久延不愈可用阳和汤。

2.7 寒热错杂证 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止。”临床表现为口渴喜热饮，不喜生凉，便稀或时干时稀不调，心烦不寐，上半身怕热下半身怕冷，吃辛辣则上火，吃生凉则便稀，口苦口渴夜晚明显且晨起甚，寒热虚实错杂舌脉多不典型。该证多因肝气肝阳不足，升发无力，郁而生热，上冲延经发为疱疹，多为特禀质，肝脏体阴而用阳，方用乌梅丸。

2.8 气滞血瘀证 多见于老年人，疱疹消退后，仍疼痛不止，放射至附近部位，重者可持续数月或更长时间，伴头晕，乏力，烦躁不安，纳少，眠差，舌质暗红，舌下脉络瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦细或弦涩。方用血府逐瘀汤，若有少气、乏力等气虚症状可加黄芪、党参等。

2.9 气虚证 疱壁松弛色淡，久延不愈，语声低微，疲倦乏力，自汗、食欲不振，舌淡苔薄，脉虚无力。治宜补益气血，托里透脓，方用托里透毒散。

3 临床体会

笔者在临证中借鉴吴荣祖教授［4］应用麻黄附子细辛汤治疗带状疱疹，并根据欧阳卫权［5］的六经辨证论治皮肤病的论述，将辨病、辨证、辨体质相结合，不被成方所限，辨证选方加减用药治疗，提炼出以下治疗带状疱疹的经验规律。

3.1 阴阳为纲 带状疱疹病属疮疡科，以阴阳为纲，分阴疮、阳疮论治。阳证势急疱壁紧张色鲜红，阴证势缓疱壁松弛色淡。久延不愈，多为气血不足，托透无力，或内生湿热，痰食瘀滞，内因未除，治疗应分清扶正与祛邪主次。气血不足，托透无力，余毒不尽，气血凝滞经络阻塞不通，遗留后遗症。阳疮治宜清热解毒透散，阴疮治宜温阳益气托毒。

3.2 汗出与否 带状疱疹为伏邪外透，病位在表，《黄帝内经》曰：“其在皮者，汗而发之”，应就近祛邪，顺势外排，早期应以透散为主，有汗、无汗治法有别，无汗透为主，有汗和营卫，而邪毒透散不尽易留后发神经痛。无汗透散用黑荆芥、皂角刺；有汗恶风用桂枝、白芍和营卫，不恶风寒用葛根解肌透疹。3.3 辨清表里 带状疱疹，皮疹色红，有烧灼样疼痛，溃破后流水，病位在表，说明局部有湿热证，但不能代表说明在里必有湿热证，在里是热是寒，应诊查。里热必有口渴多饮、喜凉便秘，舌红脉数有力等里热之证；里寒必有口淡少饮、喜温便稀，舌淡脉弱无力等里寒之证，辨证分析要明晰准确。发于头面部者，多伴有风热外邪或为相火不位、浮阳不潜，当出现表里上下不一，内寒外热，上热下寒，表寒里热，寒热格拒证时，应遵循“表里不一主从里，上下不一主从下”的整体辨证治疗原则［6］，治里治下治本为主。

3.4 重视肝胆 带状疱疹分布于人体单侧，多沿少阳、厥阴经分布，与肝胆多有关，治疗应注意选用入肝胆经的药物治疗。肝胆经郁热用柴胡、黄芩、刺蒺藜，湿热用龙胆草、车前子、虎杖，阴血不足用白芍、瓜蒌、乌梅，血瘀用红茜草、旋复花、红花、赤芍，寒凝肝脉疹毒不易透尽，病期延长或留有后遗症，脉细欲绝者，可用当归四逆汤温经通脉。

3.5 辨热毒与湿毒 热毒即火毒，症状表现为疱疹红肿赤烂、热痛，溃破后流血或浆液黏稠，多在血分；湿毒症状表现为疱疹色淡不艳，水疱清透，破溃后淋漓流水，身体困重，大便黏滞不爽，多在气分。火毒与湿毒症状、病性不同，治法有别，火毒治宜清热凉血解毒，药用板蓝根、金银花、紫草、青黛、马齿苋、紫花地丁、玄参、丹皮等；湿毒治宜清热燥湿解毒，药用黄连、黄芩、龙胆草、白花蛇舌草、穿心莲、白鲜皮、虎杖、土茯苓、薏苡仁、车前草等；热毒与湿毒用药应有据，掌握好药剂适度的润与燥。湿毒与热毒也多相并为患，应分清主次，疱疹发于脐以下者多湿重热轻，发于脐以上者多热重于湿，选用清热解毒之药时，应多选兼具有祛湿、排脓之药物或合用祛湿排脓之药物。

3.6 忌过用苦寒 带状疱疹皮损局部属于热症，清热解毒是常用的重要治法之一，但不可过于强调以此为能事。如遇阴证及上述辨证分型的后6种证型必致过治误治，单纯的清热解毒治法治愈率很低，失去了辨证论治中医就失去了“眼睛”，疗效、治愈率将无从谈起，过用苦寒药清热解毒易凝滞气血，闭阻经络，闭郁邪气，败脾胃，损中气，消阳气，降抗力，转阴证，延病期，留遗证。李可老中医认为：“通调营卫，旺盛血行，使病变局部气血充盈，肌肤四末得养则病愈，实是治疗皮科的基本大法。”治疗时只要能增加体表气血通畅运行的方法，就能促进疹毒的透发、排泄、吸收、消散，就能加快治愈速度；中医适宜技术不清热解毒也可取得速效，其原因机理也在于此，临证不可持着一方一法，要灵活应变，法随证立。确有里热证或里证寒热不明显时，才可以清热解毒为主，且忌败脾胃，损中气，也可局部外用清热解毒之药，局部问题局部解决，如马应龙痔疮膏、湿润烫伤膏、雄黄冰片青黛散。

病例介绍

案例 1 梅某，男，32岁，2016年 3月 20日就诊，中等结实身材，3天前左半侧髋部及会阴部出现疱疹，疱疹色红，疱壁紧张，黄豆大小，量多，灼热刺痛，面淡红，口苦，易出汗，阴囊潮湿，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。诊断：带状疱疹；辨证：肝胆湿热证，予龙胆泻肝汤3剂。5日后再诊，诉服完3剂后稍减轻，又有新的疱疹发出，虑其住房无火，潮湿寒冷引发，原方加桂枝、白芍、白芷，3剂，嘱房中需生火取暖祛潮。3周后再复诊，诉期间在其他中医处服用龙胆泻肝汤，阿昔洛韦片1周，至今疱疹退去一批又发出一批未愈。虑明为肝胆湿热之龙胆泻肝汤证，为何无效，细察患者有口臭，便秘不畅，小便色黄气味大，舌下脉络迂曲粗暗，为内有积滞，与舌苔黄厚腻，脉弦滑数正好相应，龙胆泻肝汤证不应该有厚腻黄苔、滑脉，考虑患者为挖掘机司机，每日在外面餐馆吃饭，过食肥甘油腻，积而不化，腐化湿热毒，浸淫肝胆，延经脉发为疱疹，为痰食瘀热夹杂，予蒿芩温胆汤和大柴胡汤加减治疗。方药：青蒿15 g，黄芩 12 g，陈皮 15 g，半夏 15 g，茯苓 10 g，竹茹20 g，枳实 10 g，炙甘草 6 g，柴胡 12 g，白芍 15 g，大黄（后下）10 g，生山楂 30 g，炒莱菔 30 g，鸡矢藤30 g，莪术 30 g，槟榔 20 g，虎杖 30 g，皂角刺 10 g。3剂，水煎服。嘱清淡饮食，忌口，后4日复诊，诉疱疹明显减轻好转，已无再出，每日泻下黏臭秽便2次，口臭明显减轻，舌苔退去一半，全身困重减轻，方证相应，效不更方，再予3剂，服完后痊愈。

案例2 郭某，男，65岁，带状疱疹10天，住院7天，出院后寻中医治疗，察左半侧胁肋部多个疱疹，色红，疱疹与溃破面并见，口不渴便软，无汗怕冷，不喜生凉饮食，舌淡嫩稍胖，苔白薄润，脉沉紧。符合《伤寒论》“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”太少两感证，虽无“反发热”，但“反发热”之热症，郁于少阳经表现为疱疹。故用麻黄附子细辛汤和小柴胡汤治疗。方药：麻黄10 g，附子（先煎）15 g，细辛 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，半夏 10 g，党参 10 g，炙甘草 10 g，生姜 10 g，大枣10 g，薏苡仁30。3剂，水煎服。3剂痊愈，随访6个月未复发。