切开留皮桥术治疗后马蹄形肛周脓肿84例

石 荣 ，黄 娟 ，柯敏辉 ，郑霞霞

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003）

马蹄形肛周脓肿多来源于括约肌间和肛后深间隙的感染，可以蔓延到肛前深间隙，也可以蔓延至单侧或双侧的坐骨直肠窝［1］。以往治疗有开窗引流、切开引流等术式，但这些术式容易形成肛瘘，需二次手术。为探究切开留皮桥术的临床治疗效果，以84例后马蹄形脓肿患者作为研究对象进行观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照 《肛肠病临床诊治指南（2006年版）》［2］中后马蹄形肛周脓肿诊断标准。

1.2 纳入标准 ① 符合诊断标准；② 无严重脏器功能衰竭者；③ 患者既往无肛门手术史；④ 均已签订知情同意书。

1.3 排除标准 ① 合并有肛门直肠肿瘤或特异性肛周脓肿如结核性脓肿、克罗恩病所致的肛周脓肿者；② 合并有严重脏器功能衰竭者；③ 合并有恶性肿瘤、糖尿病等内科疾病者。

1.4 一般资料 收取2016年9月—2017年9月于福建中医药大学附属人民医院肛肠科就诊的后马蹄形肛周脓肿患者84例，其中男45例，女39例，年龄 22～78 岁，平均（35.5±10.6）岁；病程 3～12 d，平均（7.5±4.5）d。

2 方 法

2.1 治疗方法 由专业人员进行术前准备，椎管内麻醉，取左侧卧位或右侧卧位，指诊探查并结合术前影像学进一步明确脓腔的范围、部位及蔓延情况。取20 mL注射器于原发灶脓腔肛白线位置抽出部分脓液进行细菌培养加药敏试验，于抽脓点位置做长约2 cm放射状切口深达脓腔，并用手指探查脓腔范围，与术前影像学进行比较。钝性分离破坏脓腔内纤维隔后，定位好皮桥与肛缘的距离及皮桥的宽度，延长放射状切口近端达肛管对应齿状线内口处，远端达脓腔外2～3 cm。继发性脓腔采用弧形切口，两切口间留一宽约1 cm皮肤桥，接着修剪创面使得引流通畅。取刮勺搔刮脓腔壁，取部分脓腔壁组织送病理检查。探针从原发灶脓腔顶端探入，从对应直肠肠壁做一人工内口探出，并导入橡皮筋一次性持续紧挂线。术后处理：检查创面未见明显渗血后，进行常规冲洗创面，消毒、包扎。术后禁食禁饮6 h，禁便24 h，静滴抗生素3 d。术后每日便后予1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴10～15 min后创面冲洗、引流换药。

2.2 疗效判定标准 参照文献［3］拟定：① 痊愈：手术Ⅰ期愈合，无肛门失禁与肛瘘；② 有效：手术Ⅰ期愈合，无肛门失禁与肛瘘，或术后出现漏气或出现轻度的漏液现象；③ 无效：手术失败，进行第2次手术；或手术成功，但有轻度以上的漏液、漏便现象或肛瘘。

2.3 随访 术后1年随访指标包括疗效评定、漏液、漏气、肛门失禁、狭窄等并发症及复发情况。

3 结 果

84例后马蹄形脓肿患者经过治疗后，痊愈78例（92.86%），有效 6例（7.14%），总有效率为 100%。愈合时间为 24～38 d，平均（29.0±8.6）d。 84 例患者通过1年的随访，结果显示5例出现肛门漏气，1例伴有肛门漏液，其余患者肛门功能均正常，无肛门失禁、狭窄等并发症，未发现复发患者。

4 讨 论

后马蹄形肛周脓肿是肛肠科的疑难症之一，近年来发病率逐渐增高。由于其病变范围大，手术涉及的组织较多，术中处理不当容易引起肛门失禁、狭窄等诸多并发症，其治疗一直是肛肠科的难点之一。通常情况下，30%～70%的肛周脓肿患者会并发肛瘘［1，4］。随着人们对于肛周脓肿手术观念的转变，从传统的切开挂线、开窗引流所带来的二次手术，逐渐倾向于根治性的单次手术如改良的Hanley术、切开留皮桥术。由于后马蹄形脓肿病位较高，且管道弯曲复杂，不仅增加手术难度，且容易造成肛门失禁、肛瘘等并发症。Hanley手术［5］治疗肛门后深部脓肿的疗效确切，但该术式对肛门的损伤较大，且没有文献长期随访报道该术式对括约肌的影响；如今改良的Hanley手术［6］以及我科的切开留皮桥术式［7］在实现一次性根治的同时，更好地保护肛门功能，并减少对括约肌的损伤。

本研究术前均通过肛管直肠MRI检查，判定脓肿类型及内口位置。MRI对复杂性、深部的脓肿辨识有独特的优势［8］，我科均在术前诊断上通过肛管直肠MRI检查判定脓肿类型及内口位置。若今后能通过MRI、超声内镜检查联合诊断复杂性的肛周脓肿，其准确率将会提高。由病变内口与肛缘做放射状线，脓肿原发灶是位于放射状线3 cm范围内的脓腔，超过此范围的脓腔称为继发性脓腔。在切口设计上，原发灶脓腔采用放射状切口，切口近端达肛管齿状线病变内口处，切口远端达脓腔外2～3 cm；继发性脓腔采用弧形切口，两切口间留一宽约1 cm、距肛缘2 cm的皮桥。术中应注意定位皮桥位置，若皮桥距肛缘位置过近，则易致近端引流不通畅，进而增加换药放置引流条的难度，粪便易积于近端，导致近端创面肉芽发生慢性炎症，愈合缓慢；若皮桥距肛缘较远，近端创面较大，则会导致皮桥塑性功能降低。皮桥长度超过1 cm易致皮桥下引流不通畅，使得皮桥下创面易形成慢性炎症，愈合缓慢。若出现皮桥下慢性炎症，可在术后2周切开皮桥，敞开创面继予换药处理。原发灶脓腔超过齿状线部分予导入橡皮筋一次性持续性紧挂线。我科采用切开留皮桥术式治疗后马蹄形肛周脓肿，在原发性脓腔的处理上采用放射状切口，不但可以充分处理内口，还能保证原发灶脓腔的通畅引流；在继发性脓腔的处理上，采用弧形切口，不仅符合肛门括约肌的走形特点，且能最大程度上减少肛门括约肌的损伤。此外，根据开放性切口具有向心性生长的特点，在两个不同方向切口间留皮桥，可以减少肛门变形，保护肛门形态，进而减少肛门功能损伤。原发灶脓腔高位部分采用橡皮筋挂线的方式进行慢性切开，既能减少术中出血，防止肛管变形，又能起到良好的创面引流，避免术后创面粘连或假性愈合。本研究结果显示，84例患者均为一次性治愈，其中5例出现肛门漏气，1例伴有肛门漏液，考虑与手术过程中部分肌肉组织受损有关。

综上所述，切开留皮桥术治疗后马蹄形脓肿的临床疗效显著，可明显降低术后脓肿复发或瘘管形成的发生率，避免再次手术，是一种可行的、疗效可靠的治疗肛周脓肿的术式，值得临床推广应用。