56例颈部转移癌治疗的临床体会

李厚贵

1 概述

颈部恶性肿瘤，以转移癌最为常见。癌细胞一旦进入淋巴结，在肿瘤病理学上即称为淋巴结转移。任何部位癌瘤发生在颈淋巴结转移均称为颈部转移癌。

国外学者在颈部肿块的临床研究中，总结出一个所谓“80%规律”，其内容如下：①颈部非甲状腺肿块：20%为炎症、畸形或其他非肿瘤疾病，80%为肿瘤。②肿瘤性肿块：20%为良性，80%为恶性。③恶性肿瘤：20%为颈部原发性恶性肿瘤，80%为转移性恶性肿瘤。④转移性恶性肿瘤：20%来源于脑腺部，80%来源于头颈部。⑤转移性恶性肿瘤：20%找不到原发灶，80%可以找到原发灶。⑥性别：20%为女性，80%为男性。综合国外资料表明颈部转移癌占所有颈部肿块的23% ～46%，所以40岁以上特别是男性，发现颈部进行性增大的无痛性肿块者，应高度怀疑颈部转移癌之可能。

淋巴结转移机理：关于淋巴结转移机理研究甚多，大致可归纳下列三种方式：(1)颈淋巴结转移;(2)经血行转移;(3)直接侵犯淋巴结。

由于颈部淋巴结解剖特点：淋巴结转移多见的是向下一站淋巴结转移，但当淋巴管阻塞时也有发生逆行转移的可能。少见越站转移。其原发癌不同可分为三大类：①来自头颈部的颈部转移癌;②来自锁骨以下多处的颈部转移癌;③原发灶不明的颈部转移癌。各类在病理、临床表现、诊断方法及治疗原则上存在着差异。

2 病理

2.1 病理组织学检查方法 一方面可以帮助确定原发癌的部位，又是原发灶不明的颈部转移癌确诊的主要依据。其中以穿刺针吸活检最为适宜，重要时行手术活检。

2.2 病理组织学类型

2.2.1 鳞状细胞癌 自古颈部转移癌的70%主要来源于头颈部器官，少数来自肺、食道、宫颈。

2.2.2 腺癌 以来源于甲状腺癌的转移最为常见。也有来自于涎腺的恶性混合瘤、腺样囊性癌、腺癌、粘囊癌以及鼻腔、乳腺、胃胰腺等处的腺癌。

2.2.3 未分化癌 以来源于鼻咽、扁桃体为多，其次是来自下咽、舌根、食道及肺的未分化癌。

2.2.4 其他类型的转移癌 恶性黑色素瘤颈转移多来自头颈皮肤、少数来自口腔、鼻腔或眼黏膜。

2.2.5 未能定型的颈部转移癌 病检只能判断是转移癌尚无法确定病理类型，此时若在临床已查到原发灶，则参照原发灶的病理类型;若临床上找不到原发灶，此时转移灶不论是哪种病理类型，临床上都称之为原发灶不明的颈部转移癌。

3 临床表现

3.1 颈部转移癌的一般临床表现 颈部转移癌均表现为颈部进行性增大之肿块，多数在发现颈部肿块的同时能发现原发灶的局部症状。颈部转移灶的初始较小、质软、活动、无粘连，继而逐渐增大、变硬、数目增多或融合成团块状，重者可固定。此时有因压迫神经、血管、食管、静脉产生疼痛等相应症状，同时也可在皮肤粘连，并出现皮肤充血水肿感染甚至破溃等并发症。

3.2 颈部淋巴结转移规律

3.2.1 淋巴结引流各分区转移规律 上颈部：原发灶多发生在鼻咽、口咽、腮腺、鼻腔扁桃体及头皮。中颈部：原发灶多发生在咽喉甲状腺、下咽、舌根等部位。下颈部(包括锁骨上)：原发病灶多发生于梨状窝、甲状腺、消化道、乳腺、肺、盆腔。但是有时颈部淋巴结转移并不按一般常规，可出现逆向转移、越位转移。

3.2.2 头颅部癌颈转移规律 头颈部各个器官的淋巴都引流到颈部，各器官恶性肿瘤是否发生颈转移，转移的早晚和部位、转移灶的大小都与原发癌的生物学特性、病理组织学类型、癌细胞的分化程度、病期的早晚及全身状况等多种因素有关。

3.2.3 锁骨以下各处癌颈转移的规律 颈部是全身淋巴的总汇区，胸导管是全身最大的淋巴总干，它收集全身除右上半身以外的淋巴回流。由于胸导管所接纳的许多属支，各段与淋巴管之间有丰富的侧支循环，所以原发于胸腹腔的癌瘤可向锁骨上淋巴结转移，其中以左锁骨上转移更为常见。

4 诊断

颈部转移癌诊断有三大要素：(1)确定颈部肿块是否是转移癌?(2)原发癌在哪里?(3)原发灶不明的颈转移癌的诊断问题。

4.1 原发灶寻找的步骤 (1)仔细询问病史;(2)全面体检重点头面部;(3)X线检查;(4)特殊检查。但是在临床工作中，并不需要每个人都进行上述面面俱到的检查，而应因人而异，首先依据某些足以提示原发灶隐匿部位的症状有目的地检查;再根据常见的原发灶部位去寻找，然后根据淋巴引流的一般规律寻找原发灶。如仍找不到时，再行淋巴结穿刺检查或手术判断活检。病理检查方面能帮助确定是否是转移癌，一方面还可提供其组织来源帮助确定原发灶。

4.2 原发灶不明的颈转移癌 颈部转移癌未经治疗前经反复检查仍找不到原发灶称之。

4.2.1 原发灶不明的原因 ①原发灶细小隐蔽或生长缓慢长期处于静止状态不易查出;②对转移灶的大面积放疗或全身化疗，使敏感的原发灶受到抑制或消灭。原发灶微小又靠近转移灶手术时已一并切除;③原发灶呈自行消退，而转移灶继续存在和发展。

4.2.2 原发灶不明的颈转移癌的诊断 同颈部转移癌具有相同的临床表现，同不伴其他症状故多数就诊晚，凡经临床检查未发现原发灶，病理诊断为颈转移癌或未能分型的恶性肿瘤细胞者均可诊断为原发灶不明的颈部转移癌。

5 治疗

5.1 原发灶明确的颈转移癌的治疗 应根据原发部位病理类型、侵犯粘度及分期综合考虑。应在治疗原发灶的同时治疗转移灶。

5.2 原发灶不明的颈转移癌的治疗 对原发灶不明的颈转移癌应抱积极态度，特别是发展迅速、有显著压迫性疼痛，或有危及生命可能性的病例，不能过分强调寻找原发灶，应争取时间及时治疗。常用的方法如下：①手术治疗;②放射治疗;③化疗。