推拿配合整脊治疗椎动脉型颈椎病的研究概况

KHOO YEW LEE，周逸敏 ，张 俐

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门医学院，福建 厦门 361023）

颈椎是人体脊柱活动量最大的关节，纤维环的松弛与颈椎间盘的退变失稳造成颈椎在特定空间及时间范围内发生异常。颈部的肌肉拉伸或收缩持续时间过久容易导致损伤，损伤的软组织使椎体的整体生理曲度改变或小错位而导致颈椎病。其中，椎动脉型颈椎病是颈椎退行性改变后，椎骨内外平衡失稳并压迫、刺激椎动脉而引起椎-基底动脉血供血不足所致。临床上，因颈部血流障碍可出现一系列证候群：头痛、眩晕、恶心、呕吐、听力下降、视觉障碍及猝倒等［1-5］。国内文献报道颈椎病的发病率为3.8%～17.6%，伴有椎动脉受累的颈椎病大约占70%，发病率仅次于神经根型颈椎病［6-7］。目前保守治疗方法主要有针灸、推拿、药物注射、牵引、颈椎整脊及中药治疗等。近年来许多医者常联合应用来治疗颈椎病，并取得不错疗效，本文就以推拿配合整脊手法治疗椎动脉型颈椎病作一综述。

1 中医的病因病机

根据椎动脉型颈椎病的临床表现，可将其归为祖国传统医学“眩晕”“项痹病”“痹症”等范畴。祖国传统医学认为椎动脉型颈椎病的病因病机与“虚”“火”“风”“痰”“瘀”存在相关性。 《素问·至真要大论》提及“诸风掉眩，皆属于肝”；《景岳全书·眩晕》则是强调了“无虚不做眩”；亦有医家倡导痰火致眩。《丹溪治法心要·头眩》指出：“此证属痰者多，无痰则不能作眩。”《素问玄机原病式·五运主病》亦记载着本病的发生与风、火之邪有关，其谓之：“风火皆属于阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”陈修园在《医学从众录·眩晕》里综合了各家学说之精髓，阐明上述几个病理因素的相互关系，总结了本病的虚实乃“病根属虚，病象属实”［8-12］。其次，椎动脉型颈椎病也与“寒”“湿”二邪相关。《素问·至真要大论》言：“诸疼项强，皆属于湿。”《证治准绳·杂病》论及：“颈痛非是风邪，即是气挫……”皆由肾肝两脏互用失常不能养筋所致。《素问·经脉别论》曰：“持重远化汗出于肾……汗出于肝”，亦指出肝肾两脏不足、气血亏虚，导致颈部筋骨肉失养而逐步形成现代归纳的椎动脉型颈椎病［13-14］。《素问·痹论》提及：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。此外也分论三邪偏胜而着重的痹症，即“风邪胜为行痹，寒邪胜为痛痹，湿邪胜为著痹”［14］，外感风、寒、湿邪客于经络、气血运行受阻而导致椎动脉型颈椎病。

2 现代医学发病机制

2.1 机械压迫性学说 近代学者研究发现脊柱的退变，包括颈椎间盘突出、钩椎关节失稳等，是导致颈椎椎骨内、外源性动力平衡失调而使椎动脉受到压迫及痉挛的重要因素。诸多原因的共同作用使外周肌张力受到破坏，引起椎－基底动脉受压、血流受阻而导致眩晕［15］。从人体解剖纵观椎动脉周围，是以软组织、骨性结构为主要构架。骨性结构中：横突孔狭窄、钩椎关节、关节突关节骨质增生造成的骨性压迫，是引起椎动脉出现痉挛、扭曲变形或狭窄的根本原因。动物实验研究报道：结扎并切断新西兰白兔颈椎第2至第7节段的背部浅、深肌群，术后缝合切口，在120天后观察发现，实验组新西兰白兔椎动脉内膜增生、管壁增厚、管腔变窄，椎动脉显然供血不足，证明了颈部外伤及肌肉紧张等外源不稳因素是造成和加重椎动脉痉挛、缺血的关键［16］。观察成人尸体颈椎各结构与椎动脉走行第2段的显微解剖，发现钩椎关节肥大突出、钩突增生形成的骨赘是压迫椎动脉的主因，导致椎动脉痉挛、狭窄和血供障碍［17］。

2.2 交感神经刺激学说 椎动脉型颈椎病还可因交感神经受刺激而发病。椎动脉交感神经丛是由星状神经节与颈中神经节构成，椎动脉管壁表面由许多的交感神经纤维包绕支配，以分布C3～C4、C4～C5这两个节段最多。一旦颈部交感神经受到刺激，便引起椎动脉痉挛，导致椎－基底动脉血供急剧下降而脑部供血不足，从而出现头痛、眩晕、恶心呕吐、视力模糊等症状［13］。

2.3 体液因子学说 体液因子学说是现代医学者近年来对椎动脉型颈椎病的热门研究之一。研究发现血浆内皮素（endothelin，ET）与椎－基底动脉缺血有关。血浆内皮素由21个氨基酸组成，其生物活性物质（生物活性肽C末端肽片段）与血管平滑肌ETA型受体相互结合，作用于血管，导致其痉挛和组织损伤。有学者在临床颈性眩晕患者的血浆抽取测定实验中发现，血浆ET含量越高椎动脉受压的情况越明显。然而双向性受刺激的血管壁长期受压缺血、缺氧也可导致内皮细胞产生大量ET，释放入血液中，使收缩介质提高，导致脑血管痉挛。

2.4 血液动力学学说 血液黏度增高是本病危险因素之一，因其增高可导致血流变慢，血流变慢反过来影响血液黏度，如此血液长期处于黏滞状态，造成椎动脉血流不足。有学者对椎动脉型颈椎病患者进行血液动力学检测研究，发现一侧椎动脉狭窄时对侧动脉的代偿也相应下降，血流速度减缓约1／3，证实了血液动力学的研究对椎动脉型颈椎病的重要性［13，18］。

2.5 颈椎生物力学学说 颈椎失衡、失稳是因力学平衡被破坏所致，是椎动脉型颈椎病发病的重要机制。颈椎病生物力学的失衡直接影响了椎体的稳定，导致椎间盘突出压迫椎动脉及颈神经、椎间隙狭窄而引发了椎－基底动脉供血不足。此外，失衡失稳的颈椎使颈部的肌肉及韧带出现应力改变，摩擦久致瘢痕、增生与骨赘形成，相继的肌肉、韧带及关节囊等受刺激而发生无菌性炎症。无菌性炎症的形成使炎性细胞间接刺激椎动脉管壁的交感神经，诱发其兴奋点经钳夹作用而动态性地压迫椎动脉，直接影响椎-基底动脉供血不足而发病。其次，内在因素也有一定关系，如椎动脉发育异常、畸形、纤细及椎动脉硬化等［14，19－20］。

3 中医推拿手法

椎动脉型颈椎病的治疗关键点在于缓解肌肉劳损，减少外源性刺激压迫椎动脉和改善椎动脉血液循环。研究表明，推拿手法可以达到辅助并渐进微调整颈椎的生理曲度，减轻椎间盘的压力，缓解韧带的痉挛，稳固小关节以及舒筋通络，行气活血调整血液流变程度等作用［21-22］。目前推拿手法主要有：① 传统推拿手法：通过手法提高组织痛阈，减轻水肿，缓解痉挛。② 旋转复位和牵引推拿手法：在传统推拿手法的基础上，加上牵引和旋转等手法，从而达到调整颈椎内外平衡。③ 辨证推拿疗法：在传统推拿基础上，根据患者的症状辨证分治。肝阳上亢型：拿头部五经、拿项部、推桥弓、擦督脉配合按揉太冲穴、三阴交等。气血不足型：以一指禅推中脘、关元、足三里等穴并配合摩腹及擦督脉治疗。气滞血瘀型：揉前额及大鱼际穴再配合一指禅推阴陵泉、血海穴等。风寒阻络型：按揉风池穴、肩井穴，纵擦督脉和膀胱经，横擦大椎至肺俞穴施治。符涛等［21］对30例椎动脉型颈椎病患者采用传统推拿手法治疗，2天1次，7次为1个疗程，连续施治4个疗程后观察疗效。结果显示：30例患者中，治愈20例，占66.67%；显效10例，占 33.33%；总有效率100.00%，证明了推拿手法治疗椎动脉型颈椎病的疗效确切。王德超［23］将156例椎动脉型颈椎病患者分为治疗组和对照组各78例，对照组采用常规推拿治疗，治疗组采用辨证推拿治疗，治疗组总有效率92.31%优于对照组83.33%（P＜0.05）。

4 中医推拿配合整脊手法

“骨错缝，筋出槽”，经络血脉不通、筋骨失养继发而致椎动脉型颈椎病［24］。王和鸣教授通过多年临床实践并在借鉴林如高老先生南少林整脊手法的基础上，总结了其对椎动脉型颈椎病独特的治疗理念及理筋、整脊正骨手法。① 手法要领：以理筋手法施予患者的颈项部腧穴及夹脊穴，解除颈部肌肉的痉挛后再施予旋转整脊复位手法，调整颈部的动、静力性平衡，从而达到纠正颈椎力线、异常应力、通利关节、解除局部压迫的治疗效果，临床上往往能立竿见影。② 治疗原理：解除肌肉痉挛、松解颈部周围软组织粘连及滑膜嵌顿后，调整钩锥关节重建颈椎曲度及纠正椎间孔的大小，改善椎－基底动脉的大脑血流供应［25-27］。杨文亮等［24］将 120 例患者分为2组，治疗组采用传统推拿手法结合南少林理筋整脊治疗，对照组以单一传统推拿手法治疗，比较2组临床疗效，结果治疗组有效率为95.0%优于对照组 78.3%（P＜0.05）。 赵金华［28］以滚、按、推、拿松筋手法在患者第1、第2节颈椎横突及颈肩部周围肌张力紧张后形成的结节及条索状处施予10 min的弹拨、点按治疗，治疗过程中以酸胀感为度，再给予整脊复位。整复椎动脉型颈椎病不同节段病理性偏歪的横突或棘突时，采取两种手法及角度施术，于患者坐立位时进行复位。①侧旋提推复位法：医者位立患者身后，面向患者将其颈部前屈15°，以左手掌托住下颌并运用右拇指置于偏移棘突右侧后，再将患者头部紧靠自己胸柄处左侧旋转45°，左手稍用力上提，右拇指配合瞬间发力向左侧轻推整复。② 旋转复位法：施术者将右手置于患者头顶部，使其颈部前屈35°侧屈35°再右旋转45°后，以左手4指置于头颞部右侧，左拇指置于偏移的棘突，随后将右手换置左侧面颌部，稍用力向右旋转瞬间拇指配合同时向左侧发力轻推复位。丁成标［29］在整脊手法施术前先在患者颈、肩、背部应用推拿手法松解肌肉及软组织痉挛，再取患者坐立位给予整脊手法治疗。手法运用：（以右旋施术为例）医者立于患者身后，用左手拇指抵住偏歪棘突右侧，屈右肘以肱二头肌侧托住患者下颌，再以右手掌固定患者左头部，左右摇晃患者颈部至放松后，以右前臂轻巧带动患者下颌右旋，同时配合左手拇指左推棘突复位，整脊完成后再以手法牵引颈椎或用颈椎气囊固定牵引2～3 min。其将100例患者随机分为两组，治疗组52例采用手法治疗，对照组48例予复方丹参注射液静滴，结果治疗组有效率为96.2%优于对照组有效率 83.3%（P＜0.01）。

5 结 语

现代医学认为椎动脉型颈椎病的发病原因不外乎内外因素。外源性因素：急性外力损伤、长期伏案工作所致颈部负荷增大的慢性劳损；颈部局部感受风、寒、湿邪的侵袭，导致局部供血不足，病理性代谢产物堆积日久致病；偏瘫引起的颈椎生理平衡紊乱激发颈椎病等。内在因素包括年龄增长生理因素：如中老年人的脊柱退变；个人体质强弱的影响：久病体虚，颈部软组织及关节韧带松弛；自身内分泌功能障碍：如糖尿病合并本病；先天解剖缺陷：脊柱、椎动脉等的先天性畸形［26］。中医学认为本病之根源乃机体肝肾不足，筋骨日久失养、延年体衰，病因包括：久坐、久卧，耗气、劳伤筋骨肌肉；外邪侵袭，客阻经脉痹而不通；扭挫损伤、气血瘀滞。

目前临床上有诸多治疗椎动脉型颈椎病的方法［6，26］，而推拿配合整脊治疗椎动脉型颈椎病符合它的发病机理，以理筋、正骨平衡法、通络平衡法为主，将其中“推、拿、揉、滚、托、扳、转”等方法相结合运用，从而达到重建颈椎力学平衡［14］。在头、颈、肩部局部穴位施以“推、拿、揉、按、拔、提”等诸手法并用来舒筋活络调整微循环，达到解除肌痉挛、散瘀止痛的作用，再配合整脊手法调整小关节紊乱，从而达到缓解疼痛及提高疗效［24，30］。

综上，推拿配合整脊手法在临床上治疗椎动脉型颈椎病独具优势且疗效显著，但仍有不足之处：各家对本病辨证分型治疗不甚明确，且文献较少。笔者认为，规范化本病的中医证型是辨证论治的关键。其次，非介入人体治疗是中医治疗本病的优势，推拿配合整脊手法彰显了中医的治疗特色，适宜极力推广。