应用Bix法则诊断慢频率心房扑动2 ∶1传导一例

秦凤菊 顾凤彩 邹建峰 吴茂源 顾法霖

患者女，63岁，因心脏瓣膜置换术后，突发心悸、胸闷，记录心电图示P′波落在T波的降支，位于均齐的RR间期中间，频率120次/min，P′-R段呈上斜形(图1)。根据Bix法则，诊断为2 ∶1下传的心房扑动或者房性心动过速。当心室率慢至118次/min时，V1导联QRS波群终末部出现“r′”波酷似不完全性右束支传导阻滞的图形，考虑为P′与QRS波群重叠(图2)，梯形图显示心房扑动2 ∶1下传心室。再次描记心电图(图3)，心室率仍为118次/min，V1导联假性r′波更明显，并且出现一次3 ∶1下传心室，此时心房扑动的诊断更加明确。次日描记心电图(图4)示心房扑动4 ∶1下传心室，4次检查F波频率在118～244次/min间，属于慢频率心房扑动。

讨论心房扑动为介于房性心动过速与心房颤动之间的心律失常。房扑与后两者在病因、发病机制及临床表现方面都有很多相似之处，彼此可以诱发或者转换，有时可交替出现。在临床诊疗过程中，当心房颤动心室律突然变规则时，多转为房室传导比例固定的心房扑动或房性心动过速，当转为不规则，但呈现各种联律时，多伴有文氏传导或各型交替性文氏现象。心房扑动与房性心动过速的频率可有一定范围的重叠，两者的鉴别有时候比较困难。瑞典心脏病学家Harold Bix提出，当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS波中间出现P(或F)波，就应该考虑可能有另一个P(或F)波隐藏在QRS波内。其原理：心动过速时房室传导比例为2 ∶1，未下传的P(或F)波恰好隐藏于QRS波内而不被发现，显现的P(或F)波则位于两个QRS波中间。心电图特点：常为节律规整的心动过速，多为窄QRS波群，心室率多在150次/min左右，在QRS波中间可有P(或F)波，可以直立或倒置；因QRS波隐藏着P(或F)波，QRS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别。房室传导时间或比例改变可能显露隐藏在QRS波内的心房波。本例心室率为120次/min，F波完全隐藏于QRS波群中，不被发现，当心室律慢至118次/min时，F波在QRS波终末显露，酷似r′波，房室传导呈B型交替文氏传导时，显露出F波，F-R段上斜改变，提示无等位线，更支持慢频率心房扑动的诊断。当出现4 ∶1传导A型交替文氏现象时，则心房扑动的诊断更明确。Bix法则主要用于房性心动过速和心房扑动的鉴别诊断：如怀疑QRS波内可能隐藏P(或F)波，应该观察各个导联，尤其是QRS波振幅较小的导联，有可能发现隐藏的P(或F)波，心电图描记时尽可能时间长一些，患者稳定一段时间后，心率的微小改变，都可能使隐藏于QRS波群的心房波显现，必要时可采用刺激迷走神经的方法使传导比例改变，从而显露隐藏的心房波。应该警惕应用药物治疗可能使心房率减慢，反而诱使房室传导由2 ∶1变为1 ∶1，导致心室率突然加快，病情恶化。目前国内报道的应用Bix法则诊断心房扑动2 ∶1下传的文献有限。这些病例心动过速的心室率均在130～150次/min，其中1例房颤心律突然变规整，心室率136次/min，看似为窦性或房性心动过速，P′波位于RR间期中间，符合Bix法则，当心房率为272次/min，诊断为房扑2 ∶1下传，食管心电图证实服用胺碘酮及刺激迷走神经改变房室传导比例后显示F波各2例[1-4]。1例心房扑动与窦性心电图仔细比较，显示F波以假性S波隐藏在QRS波群内[5]。另1例心室率为107次/min，先误诊为窦律伴一度房室阻滞，后发现P′波符合Bix法则，F波频率仅为214次/min，进一步经食管电生理检测证实为房室结折返性心动过速逆传心房，2 ∶1下传心室[6]。

图1 患者突发心悸、胸闷时描记的心电图

图2 患者心率慢至118次/min时的心电图

图3 再次描记心电图

图4 次日记录的心电图

综上所述，室上性心动过速室率≥125次/min，心房率才能≥250次/min，这样诊断心房扑动是可靠的。对于心室率<125次/min的室上性心动过速，可注意P′-R段是否呈等电位线表现，如果不呈等电位线，结合心室率的改变，可诊断为慢频率的心房扑动。而慢频率心房扑动一般不伴有明显的血流动力学改变，不用急于处理，可动态观察，以便发现确定诊断的一些线索。总之，Bix法则为房性心动过速与心房扑动2 ∶1下传的鉴别提供了一个方法。重要的是要结合临床及心电图动态变化特征及心电生理检测等进行综合判定。