初诊弥漫性大B细胞淋巴瘤患者基线心电图特征分析

陈子良 卢可 周玲玲 刘岱麒 李秀莲 韩雪 张会来 刘彤

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤最常见的临床亚型。随着诊疗水平不断提高、幸存者日益增多、生存期逐渐延长，DLBCL患者心血管疾病发生率逐步增加，并严重影响患者的预后。研究表明，存在心血管疾病病史的DLBCL患者5年死亡风险相较对照组明显升高[1]。心电图检查作为一种简单、经济、无创、重复性好的心血管疾病筛查方法，在临床中具有重要作用。既往研究报道了恶性淋巴瘤治疗前后异常心电图发生率，并未探讨具体心电图指标情况。本研究拟分析初诊DLBCL患者的心电图特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年12月至2015年9月在天津医科大学肿瘤医院病理诊断确诊为DLBCL的90例患者病例资料。纳入标准：① 病理诊断确诊为DLBCL；② 抗肿瘤治疗前行12导联心电图检查且病历资料完整；③ 心电图清晰可测量。排除标准：① 合并其他类型肿瘤或病理诊断存在其他淋巴瘤亚型；② 非初治DLBCL患者；③ 无基线心电图或质量欠佳。

1.2 研究方法

记录初诊DLBCL患者抗肿瘤治疗前的临床特征，统计包括窦性心律失常、心房颤动、早搏、传导阻滞、肢体导联低电压、碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)、ST-T改变等异常心电图发生率。所有心电图记录均在走纸速度25 mm/s、电压10 mm/mV下完成，收集由心电图机自动分析获得的部分指标，包括心率(heart rate，HR)、P波时限(P wave duration，PWD)、QRS时限(QRS duration，QRSD)、PR间期(PR interval，PRI)、QRS电轴及V1导联S波振幅(SV1)和V5导联R波振幅(RV5)。此外，由经过心电图测量培训的两人独立使用专业心电图用分规手动测量，计算P波振幅(P wave amplitude，PWA)、P波离散度(P wave dispersion，Pd)、V1导联P波终末电势(P wave terminal force，PtfV1)、QT间期(QT interval，QTI)、RR间期(RR)、校正QT间期(corrected QT interval，QTc)、QT离散度(QT dispersion,QTd)、T波波峰至T波终点时限(T-peak to T-end，Tp-Te)、心脏电生理平衡指数(index of cardio-electrophysiological balance，iCEB)等心电指标并取平均值加以记录，如有争议，由第三研究者再次测量校正。

各异常心电现象定义如下，(1) 肢体导联低电压[2]：6个肢体导联每个导联的QRS波振幅R+S均<0.5 mV；(2) ST-T改变包括[3]① ST段改变：自J点后80 ms处测量ST段高度变化，即取ST段的某一个点，并作该点与等电位线的垂线和ST段相交，则这条垂直线为ST段抬高或压低的距离；ST段改变定义为至少在2个导联上，ST段压低≥0.05 mV或ST段抬高在肢体导联≥0.10 mV，在胸导联≥0.20 mV；② T波改变：T波高尖，即在肢体导联>0.5 mV、胸导联>1.5 mV；T波低平，肢体导联<0.1 mV或胸导联<0.2 mV；T波双向，即T波呈正负双向；T波倒置，即T波倒置深度≥0.1 mV；(3) fQRS[4]：冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波(RSR′型) 或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞；(4) 钟向转位[5]：根据胸前导联QRS波群移行变化，分为无转位、逆钟向转位、顺钟向转位3种，反映水平面心脏电轴变化。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般研究结果分析

2.1.1 研究人群人口学特征和疾病组成 研究共纳入初诊DLBCL患者90例，其中男53例(58.9%)，女37例(41.1%)，中位确诊年龄及四分位间距为58(16)岁，41例(45.6%)为非生发中心来源DLBCL。既往合并疾病中高血压比例最高(n=25，27.8%)，其他依次是糖尿病(n=13，14.4%)、冠心病(n=3，3.3%)、高脂血症(n=2，2.2%)、缺血性脑卒中(n=1，1.1%)、房性早搏(n=1，1.1%)、室性早搏(n=1，1.1%)。

2.1.2 研究人群个人史及心血管用药情况 研究人群中28例(31.1%)患者存在吸烟史，17例(18.9%)有饮酒史。有肿瘤家族史者8例(8.9%)、心血管疾病家族史者3例(3.3%)。共28例(31.1%)患者在确诊DLBCL时使用心血管系统相关药物，其中以降压药物应用比例最高，共20例(22.2%)，其次为降糖药12例(13.3%)、β受体阻滞剂5例(5.6%)、钙离子拮抗剂2例(2.2%)、抗凝药2例(2.2%)，使用抗血小板药、ACEI/ARB、强心药、利尿剂、他汀类、硝酸酯类药物者各有1例(1.1%)。

2.2 心电图测量结果

共54例(60.0%)患者存在基线心电图异常，包括ST-T改变32例(35.6%)、窦性心动过速11例(12.2%)、窦性心动过缓6例(6.7%)、左室高电压6例(6.7%)、室性早搏5例(5.6%)、传导阻滞3例(3.3%)、陈旧性心肌梗死3例(3.3%)、房性早搏2例(2.2%)，窦性心律不齐、房性心动过速、心房颤动、心肌缺血、早复极综合征、幼稚型T波各1例(1.1%)。此外，43例(47.7%)患者存在胸前导联移行区变化，15例(16.7%)存在碎裂QRS波。

研究人群除1例心房颤动患者及1例T波和P波融合患者的相关基线心电图指标不可测量外，其他88例患者基线心电图指标统计结果如下：HR (83±17)次/min、PWD (104.6±11.0)ms、PWA (0.13±0.04)mV、PtfV1(-0.010±0.011)mm·s、Pd (37.0±10.1)ms、PRI (149±23)ms、QRSD (89.3±16.4)ms、QRS电轴46.0°±35.1°、QTc (417.6±61.5)ms、QTd (43±16)ms、Tp-Te (86±21)ms、iCEB 4.0±0.8、Sokolow-Lyon指数(2.02±0.83)mV。

3 讨论

本研究结果显示，初诊90例DLBCL患者既往合并疾病中高血压比例最高，其次是糖尿病、冠心病、高脂血症、缺血性脑卒中、房性早搏、室性早搏。共54例患者存在基线心电图异常，其中ST-T改变最为常见，其次为窦性心动过速。而基线心电图指标统计结果未见明显异常。

一项纳入50例拟接受含表柔比星化疗方案的乳腺癌患者的研究[10]显示，乳腺癌患者化疗前合并心血管异常类型分别为房性早搏2例(4.0%)、室性早搏2例(4.0%)、窦性心律失常1例(2.0%)、ST段改变3例(6.0%)、QT间期延长4例(8.0%)。另一项关于消化系统恶性肿瘤基线心电图异常的研究共纳入70例消化系统恶性肿瘤患者，其中共有49例出现心电图改变，前三位分别为低电压11例(22.45%)、T波低平8例(16.33%)及窦性心动过速5例(10.20%)[11]。而一项关于恶性淋巴瘤患者心电图分析的研究共纳入87例患者，平均年龄(41.2±18.6)岁，NHL患者64例(73.6%)，合并乙肝2例、糖尿病2例、扩张型心肌病1例；基线心电图异常16例(18.4%)，其中窦性心动过速4例，不完全性右束支阻滞及左室高电压各3例，房性及室性早搏、右室高电压、左室肥厚、完全性右束支阻滞、陈旧性下壁心肌梗死各1例[12]。

而本研究中初诊DLBCL患者同样存在上述心血管疾病及心电图异常，且发生率更高。这不仅说明不同类型肿瘤患者合并相似心血管异常的普遍事实，更提示临床医生需要对肿瘤患者的心血管异常高度重视以减少在肿瘤诊疗过程中可能出现的心血管毒性，从而提高临床获益。

既往对肿瘤与心电图相关研究大多在基线即排除了合并心血管疾病及心电图异常的患者，本研究表明临床中初诊DLBCL患者心血管疾病患病率及心电图异常率均较高，而心电图指标相对正常。由于缺乏相关数据，肿瘤专科医生对于存在基线心血管异常的肿瘤患者应当更为审慎。心电图检查在临床中经济、易操作、无创、重复性好，《2016欧洲心脏病学会(ESC)癌症治疗与心血管毒性实用指南》[13]亦推荐所有肿瘤患者在接受抗肿瘤治疗前后均应行心电图检查，可考虑将其作为肿瘤患者的常规心血管毒性筛查项目。此外，在对此类患者进行进一步诊疗时，可考虑更换心血管毒性较小的诊疗方案或提前予以心血管保护药物，同时加强与心血管专科医生的协作沟通，并采用灵敏度更高、特异性更强的心血管损伤监测指标，如心肌肌钙蛋白、超声心动图等动态监测抗肿瘤治疗中可能出现的心血管毒性，并及时反映、及时处理。

本研究为回顾性单中心研究，纳入样本量偏少、未进行临床随访，且由于缺乏心电图之外的如肌钙蛋白、超声心动图等心血管功能评估指标，导致研究人群的真实心血管异常检出率有待进一步评估。未来可进一步分析DLBCL患者在抗肿瘤治疗前后的心电图指标变化，并探寻心电图指标与患者临床结局之间的相关性，此外，期待有前瞻性临床研究能够对合并心血管异常的DLBCL患者的临床管理提供经验。

综上所述，初诊DLBCL患者心血管疾病患病率高，半数以上患者合并心电图异常，心电图指标相对正常，临床上应高度关注。