亚临床甲状腺功能亢进与心房颤动的相关性

许桂平 魏潇琪 王小易 林燕青 郑炜平

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常，是缺血性卒中和心力衰竭的重要危险因素，与死亡率增加、血流动力学功能恶化、房室同步性丧失和其他栓塞事件均有关[1-3]。甲状腺激素对心血管系统有重要影响，甲状腺功能亢进(甲亢)患者约10%～25%合并房颤[4]。亚临床甲状腺功能亢进(subclinical hyperthyroidism，SCH)是血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)降低而甲状腺激素正常的一类疾病，SCH与房颤之间的相关性如何，目前国内文献报道较少。本研究旨在探讨SCH与房颤之间的相关性，以期为SCH合并房颤的早期诊断和治疗提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年5月1日至2019年4月30日期间在我院行甲状腺功能检查的年龄≥35岁的住院患者2893例，其中符合SCH诊断标准者608例，根据下述排除标准排除220例，共入组SCH组388例。排除标准：① 既往已诊断甲亢；② 近3个月曾服用影响甲状腺功能的药物(如左甲状腺素、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶、碘剂等)；③ 瓣膜性心脏病；④ 急性、亚急性感染性心内膜炎；⑤ 急性冠脉综合征；⑥ 严重心功能不全；⑦ 心肌病；⑧ 心包炎；⑨ 先天性心脏病；⑩ 曾行心脏外科手术；肺动脉栓塞；严重感染；严重电解质紊乱。随机选取曾行甲状腺功能检查并结合病史诊断为甲亢和排除甲亢、SCH的患者各388例分别作为甲亢对照组和正常对照组。排除标准同上，其中甲亢对照组第1、2条不作为排除标准。

1.2 仪器与方法

收集各组患者的年龄、性别、烟酒史、高血压病史、糖尿病病史、稳定性冠心病史及房颤病史；收集入院身高、体质量资料，计算体质指数(body mass index，BMI)；采用酶免疫化学发光法(上海罗氏有限责任公司Cobas-E601全自动免疫发光分析仪)检测甲状腺功能，包括TSH、游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)和游离甲状腺素(free thyroid hormone，FT4)；采用心电图机(美国通用电气公司，MAC2000)检测普通心电图，采用24 h动态心电图机(深圳市博英医疗仪器科技有限公司，BI 9800)检测24 h动态心电图。

1.3 诊断标准

房颤的诊断[5]为心电图/动态心电图上表现为P波消失，代之以不规则的房颤波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。甲亢的诊断[6]：FT3、FT4增加，TSH降低。SCH的诊断[7]：血清TSH低于正常范围下限(我院标准TSH<0.27 mIU/L)，FT3、FT4水平在正常参考值范围内(我院标准3.10 pmol/L≤FT3≤6.80 pmol/L，12.00 pmol/L≤FT4≤22.00 pmol/L)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 三组一般情况、TSH水平及房颤发病率比较

对三组患者的一般资料进行比较，其中BMI三组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，甲亢对照组、SCH组的BMI均低于正常对照组，甲亢对照组的BMI低于SCH组(P均<0.05)；原发性高血压发病率、糖尿病发病率三组间比较，差异有统计学意义(P均<0.05)，甲亢对照组、SCH组的原发性高血压发病率、糖尿病发病率均高于正常对照组(P均<0.05)，甲亢对照组与SCH组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、性别、吸烟、酗酒、稳定性冠心病发病率等指标三组间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。进一步比较三组的TSH水平及房颤发病率，其中TSH水平三组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，甲亢对照组、SCH组的TSH水平均低于正常对照组(P均<0.05)，甲亢对照组与SCH组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；房颤发病率三组间比较，差异有统计学意义(P<0.01)，甲亢对照组、SCH组的房颤发病率均明显高于正常对照组，甲亢对照组的房颤发病率明显高于SCH组(P均<0.05)。具体见表1。

表1 三组患者一般情况、TSH水平及房颤发病率比较

a: 与正常对照组比较，P<0.05； b: 与甲亢对照组比较，P<0.05

2.2 房颤组和非房颤组血清促甲状腺激素比较

根据是否房颤，将入组患者分为房颤组与非房颤组，TSH值组间呈非正态分布，经Mann-WhitneyU秩和检验：房颤组TSH为0.14(0.13，0.23)mIU/L，明显低于非房颤组TSH 0.20(0.09，2.59)mIU/L，P<0.01。对TSH和房颤进行Spearman秩相关分析，结果显示TSH水平与房颤呈负性相关，r=-0.162(P<0.01)。

2.3 逐步Logistic回归分析

在正常对照组和SCH组中，以是否发生房颤为因变量，以年龄、性别、BMI、吸烟、酗酒、糖尿病、原发性高血压、稳定性冠心病、SCH为自变量行逐步Logistic回归分析。结果显示，年龄、SCH、糖尿病3个指标为房颤的独立危险因素(P均<0.05)。具体见表2。

表2房颤影响因素的Logistic回归分析

Tab.2Logistic regression analysis of risk factors for AF

项目BSEWalsdfOR值P值年龄(每10岁)0.260.106.3311.290.01SCH0.710.267.4412.03<0.01糖尿病0.580.274.7911.790.03

3 讨论

甲亢是房颤主要的病因之一(2018房颤指南)，有研究表明约10%～25%甲亢患者合并房颤[4]。对于甲亢并发房颤的患者，在药物治疗和介入治疗之前针对病因积极控制甲亢已是临床共识。SCH是否也是房颤的诱发因素，是否需要积极诊治，目前相关的文献报道不多，故在临床上尚未引起足够重视。

SCH是指患者无明显甲亢的症状和体征，实验室检查发现血浆TSH水平降低，而FT3、FT4水平正常[8]，也称为隐匿性或轻度甲亢。Sawin等[9]对2000多名年龄≥60岁的老年人进行了10年的随访研究，TSH低于正常水平的患者无论血清甲状腺素是否升高，其房颤的发病率均较TSH正常的患者明显升高。一些横断面研究显示，内源性SCH患者心电图显示房颤发生频率较高[10-11]。国内有研究[12-13]指出，>60岁人群TSH水平降低可增加房颤发生率。上述研究表明TSH是房颤的独立危险因素，间接提示SCH与房颤明显相关。SCH促进房颤的机制尚不完全清楚。Mayyas等[14]研究发现，TSH降低可使血浆内皮素水平升高，激活MAPK途径的关键成分，促进心房重构和心律失常发生，这可能与SCH患者的房颤发病率升高有关。

本研究发现SCH住院患者的房颤发病率明显高于正常组；同时房颤患者的TSH水平明显低于非房颤患者；TSH水平与房颤发病率呈负相关。Logistic回归校正了相关的混杂因素后，显示年龄、糖尿病是房颤的独立危险因素，这与目前大部分研究结果一致。原发性高血压在本研究中没有成为独立危险因素，这可能与研究样本量不够和高血压患者经药物降压治疗后获得临床收益、房颤风险下降有关；同时SCH也是房颤的独立危险因素，校正混杂因素后SCH患者的房颤发病率是普通住院患者的2.03倍，故我们认为有必要对SCH患者进行常规心电图和动态心电图检查，以便及早诊断和治疗房颤，减少房颤的临床并发症。

本研究的局限性：① 作为一项单中心研究，可能存在检测和结果的偏移；② 仅根据一次TSH检测结果进行分组，可能影响结果准确性；③ 仅纳入住院患者，未包含门诊或未就诊的SCH和房颤患者，可能导致检测和结果的偏差；④ 本研究尚无法得知甲亢治疗能否减少SCH患者的房颤发病率。

综上，SCH可导致房颤发病率升高，是房颤的独立危险因素。建议对SCH患者进一步行心电图或动态心电图等检查，以期早期诊治房颤，减少房颤远期并发症。