特发性流出道室性早搏心电图特征对早搏起源点的预测

薛妮娜 吴岳平 黄卫斌 杨利娟

目前比较公认的判断流出道室性早搏起源点为左室流出道还是右室流出道最重要的心电图特征为左束支阻滞的心电图表现。最近一项研究报道，在心电图胸导联中室性早搏和窦性心律之间的差别可区分起源于右室流出道与主动脉瓣区的特发性室性早搏。通过测量窦性心律和室性早搏时V2导联中的R波和S波振幅，然后计算室性早搏时V2导联的R波指数(R / R+S)与窦性心律时V2导联的R波指数(R / R+S)的百分比(称为V2导联移行指数或V2导联转换比)，来判断其起源于左室还是右室[1-2]。当V2导联移行指数≥0.6时提示起源于左室，而当V2导联移行指数<0.6，则提示起源于右室。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2017年1月至2017年12月在厦门大学附属中山医院心内科住院的患者中选取接受射频消融术治疗室性早搏，并获得成功的特发性流出道室性早搏患者102例。经心电图或动态心电图提示频发室性早搏，经胸片、心脏彩超等检查排除器质性心脏病，完善相关实验室检查均未见明显异常，既往无特殊病史，诊断为特发性室性早搏。所有患者均具备射频消融术指征，无禁忌证。

1.2 射频导管消融术

患者至少停止胺碘酮药物治疗3个月后接受检查，术前停止使用抗心律失常药物至少5个半衰期。术后心电监护或复查动态心电图均显示室性早搏明显减少或消失，术后恢复良好，将消融成功部位认定为该患者的室性早搏起源部位。

1.3 心电图分析

心电图记录以相同的增益和过滤进行评估，设置走纸速度25 mm/s。记录并分析所有特发性流出道室性早搏患者心电图多导联的多个指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料分析

102例特发性流出道室性早搏病例，以起源于右室流出道为主，而右室流出道间隔部是其中最主要的室性早搏起源点。见表1。

表1 特发性室性早搏病例的一般资料统计

2.2 特发性流出道室性早搏左、右室流出道的心电图特征

2.2.1 特发性流出道室性早搏患者的左束支阻滞心电图特征分析 对所有特发性流出道室性早搏病例心电图的左束支阻滞特征进行病例数分析，结果显示，47例起源于右室流出道间隔部室早心电图中，有46例(97.9%)呈左束支阻滞，而起源于右室流出道游离壁、肺动脉瓣区以及左室流出道主动脉瓣区的所有室早病例均有明显左束支阻滞；来源于右室流出道以及与右室流出道解剖位置临近的左室流出道的主动脉瓣区的心电图中均具有明显左束支阻滞特征，这表明左束支阻滞图形为区分右室流出道(以及与其在解剖位置非常接近的主动脉瓣区)和其他左室流出道的室性早搏起源点的最佳评判指标，其敏感性和特异性均较高。

2.2.2 特发性流出道室性早搏心电图V2导联移行指数分析 对起源于右室流出道和主动脉瓣区的病例进行V2导联移行指数的统计和分析。结果见表2，起源于右室流出道的心电图V2导联移行指数均值明显小于起源于主动脉瓣区的心电图V2导联移行指数(P<0.01)；同时发现以V2导联移行指数≥0.6作为评判室性早搏是起源于右室流出道还是主动脉瓣区的指标，具有非常高的敏感性，但特异性相对较差。当V2导联移行指数<0.6时，基本可以预测此类特发性室性早搏病例的早搏起源点来源于右室流出道。

表2 V2导联移行指数病例数分析

2.2.3 特发性流出道室性早搏心电图V1导联的R/S幅度指数特征分析 起源于右室流出道共76例，其V1导联中的R/S幅度指数均值为0.2466±0.05505，起源于主动脉瓣区共9例，其V1导联中R/S幅度指数的均值为0.3878±0.1415，来源于主动脉瓣-二尖瓣交接区共2例，其V1导联中R/S幅度指数均值为4.375±0.125；右室流出道和主动脉瓣区这两类起源点的V1导联的R/S幅度指数差异无统计学意义；而右室流出道和主动脉瓣-二尖瓣交接区这两类起源点的V1导联的R/S幅度指数，差异有统计学意义(P<0.01)。

对室性早搏起源于右室流出道和左室流出道的主动脉瓣区、主动脉瓣-二尖瓣交接区的病例中的R/S幅度指数进行统计分析(表3)，发现心电图中V1导联R/S幅度指数≥30%能够作为区别室性早搏起源点位于右室流出道、左室流出道的主动脉瓣区和主动脉瓣-二尖瓣交接区的特征性指标。

表3 心电图V1导联R/S幅度指数≥30%的病例数分析

2.2.4 特发性流出道室性早搏心电图V2导联的R/S幅度指数特征分析 起源于右室流出道共83例，其V2导联中的R/S幅度指数均值为0.2613±0.03179，来源于主动脉瓣区共10例，其V2导联中R/S幅度指数均值为0.4750±0.1355，来源于主动脉瓣-二尖瓣交接区共7例，其V2导联中R/S幅度指数均值为3.641±1.072，右室流出道和主动脉瓣区V2导联中的R/S幅度指数间差异有统计学意义(P<0.05)，右室流出道和主动脉瓣-二尖瓣交接区的R/S幅度指数间的差异有统计学意义(P<0.01)。

对右室流出道和左室流出道的主动脉瓣区、左室流出道的主动脉瓣-二尖瓣交接区的病例V2导联中的R/S幅度指数≥30%的病例数进行统计分析(表4)，发现心电图中V2导联R/S幅度指数≥30%能够作为区别室性早搏起源点位于右室流出道、左室流出道的主动脉瓣区和主动脉瓣-二尖瓣交接区的特征性指标。

表4 心电图V2导联R/S幅度指数≥30%的病例数分析

2.2.5 特发性流出道室性早搏心电图V1、V2导联的R波振幅特征分析 分析室性早搏起源点位于右室流出道、左室流出道的主动脉瓣区和左室流出道的主动脉瓣-二尖瓣交接区的心电图中V1、V2导联的R波振幅。结果表明，起源于右室流出道的V1、V2导联R波振幅比起源于左室流出道主动脉瓣区的V1、V2导联R波振幅要低，但差异无统计学意义；起源于右室流出道的V1、V2导联R波振幅明显低于起源于左室流出道主动脉瓣-二尖瓣交接区的V1、V2导联R波振幅(P<0.01)。

2.2.6 特发性流出道室性早搏心电图V1导联R波时限特征分析 对起源于右室流出道和左室流出道主动脉瓣区的特发性室性早搏患者心电图中V1导联的R波持续时间进行分析，结果显示这两类起源点V1导联的R波持续时间，差异无统计学意义。

分析V1导联R波时限指数，结果显示相对来说起源于右室流出道的患者虽然心电图中V1导联中R波时限指数更小，但这两类不同起源点的V1导联的R波时限指数差异无统计学意义。

对此两类起源点的病例V1导联中的R波时限指数是否≥50%进行统计分析(表5)，发现心电图中R波持续时间指数≥50%具有较高特异性，但是敏感性相对较差。因此当V1导联的R波时限指数≥50%时，可以认为其室早的起源点来源于主动脉瓣区的可能性大。

表5 心电图V1导联R波时限指数≥50%的病例数分析

2.2.7 特发性流出道室性早搏心电图V2导联R波时限特征分析

起源于右室流出道和起源于左室流出道主动脉瓣区的特发性室性早搏患者心电图中V2导联的R波持续时间，差异无统计学意义(P=0.0665)。

分析V2导联R波时限指数，结果显示相对来说起源于右室流出道的患者心电图中V2导联R波时限指数更小，这两类不同起源点的V2导联的R波时限指数，差异有统计学意义。

对此两类起源点病例的V2导联中的R波时限指数是否≥50%进行统计分析(表6)，发现V2导联R波时限指数≥50%对于判断特发性室性早搏起源点是否来自于左室流出道主动脉瓣区具有指导意义，当V2导联R波时限指数<50%时，可以认为其室早的起源点来源于右室流出道的可能性大。

表6 心电图V2导联R波时限指数≥50%的病例数分析

3 讨论

本研究结果表明，来源于右室流出道以及与右室流出道解剖位置临近的左室流出道的主动脉瓣区的心电图均具有明显左束支阻滞特征，与既往研究结果一致[3]。

de Groot,Della Rocca等[4-5]研究指出V1、V2导联R波振幅在不同起源部位具有不同的高度，而且与右室流出道相比，左室流出道主动脉瓣区中胸导联V1和V2的R波时限相对较长，因此通过分析V1、V2导联的R波能够准确判断特发性流出道室性早搏起源于右室流出道还是左室流出道。Lerman等[6]研究也指出心电图V1、V2导联的R波振幅在起源于左室流出道和右室流出道的室性早搏中具有不同的高度。本研究显示，起源于右室流出道患者的V1、V2导联R波振幅显著低于起源于左室流出道主动脉瓣-二尖瓣交接区患者，与既往研究结果一致。这表明心电图V1、V2导联的R波振幅可以作为判断起源点是否位于左室流出道主动脉瓣-二尖瓣交接区的重要指标；但由于右室流出道和左室流出道的主动脉瓣区在解剖位置上非常接近，所以心电图V1、V2导联的R波振幅对于区分这两种起源点的指导意义相对较小。V1、V2导联的R波时限同样在右室流出道和左室流出道的主动脉瓣区的差别不大。

另外，可以发现通过V2导联移行指数、V1和V2导联R/S指数来预测其起源点来源于右室流出道还是左室流出道的主动脉瓣区具有更加重要的指导意义。心电图中V1导联R/S幅度指数≥30%能够作为区别室性早搏起源点位于右室流出道和左室流出道的主动脉瓣-二尖瓣交接区的特征性指标，同样也能较大程度作为区别室性早搏起源点位于右室流出道和左室流出道的主动脉瓣区的特征性指标。这与de Groot[4]报道的R/S幅度指数≥30%是支持来源于左室流出道室性早搏的心电图特点结果一致。

有文献报道了特发性室性早搏起源于右室流出道和左室流出道主动脉瓣区的心电图特征中主动脉瓣区胸导联V1和V2中的R波持续时间相对较长，而且R波时限指数是判断早搏起源于右室流出道还是起源于主动脉瓣区的重要心电图指标，当R波时限指数≥50%则支持来源于主动脉瓣区的室性早搏[7]。本研究提示，V1、V2导联R波振幅对于区分特发性室性早搏起源点来源于右室流出道还是左室流出道主动脉瓣区不具有明显指导意义，V1、V2导联R波时限指数虽然平均值差别不大，但是针对其病例数分析，发现R波时限指数≥50%对于判断特发性室性早搏起源点是否来自于左室流出道主动脉瓣区具有指导意义。当V1、V2导联R波时限指数<50%时，可认为室早起源点来源于右室流出道的可能性大，同时在分析中发现，V2导联R波振幅指导意义小于V1导联。

综上，根据对特发性流出道室性早搏病例心电图的统计分析结果可总结出一些特发性流出道室性早搏患者的心电图特征：① 左束支阻滞图形为区分右室流出道(及解剖位置与其接近的主动脉瓣区)和其他左室流出道室性早搏起源点的最佳评判指标；② 右室流出道V2导联移行指数远远小于主动脉瓣区V2导联移行指数；③ 右室流出道V1、V2导联R/S幅度指数≥30%的比例明显低于左室流出道主动脉瓣区和左室流出道主动脉瓣-二尖瓣交接区；④ 右室流出道V1、V2导联R波时限指数≥50%的比例明显低于左室流出道主动脉瓣区。