性别对室性早搏与平均心率相关性的影响

叶敏霞 李素娟

室性早搏(premature ventricular complexes，PVC)是临床常见的心律失常类型，在器质性心脏病及非器质性心脏病人群中均广泛存在。随着PVC负荷的增加，即便是无器质性心脏病，很多患者也可出现乏力、心悸等症状[1-2]，甚至损害左室功能导致心律失常性心肌病[3]。有研究发现，在部分患者中，即使是低负荷的PVC同样会损害心脏功能[4]。对于这类患者，治疗降低PVC负荷有较大的临床意义。目前对于临床频发PVC的治疗策略中，药物治疗和导管消融技术均为降低PVC负荷的有效措施。由于PVC负荷并不是导管消融选择的唯一指标，即使PVC数量>10 000次/24 h，若患者无导管消融意愿，β受体阻滞剂仍是药物治疗中的一线选择[5]。然而，临床实践中发现，β受体阻滞剂对于无心脏结构异常的PVC患者在不同性别的人群中存在疗效差异，而这种差异推测与神经内分泌系统相关。因此，本研究通过对不同性别非老年人群的动态心电图结果分析，探讨不同性别人群中PVC与平均心率的相关性和时域参数差异，为临床药物治疗提供思路和依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取我院2017年1月至2019年6月的症状性PVC门诊患者共110例，分为男性组和女性组，其中男性组50例(41.48±12.22岁)，女性组60例(42.7±10.84岁)。入选标准：① 年龄在18～55岁的非老年患者；② 有心悸、乏力等PVC相关症状；③ 动态心电图检查24 h PVC负荷>1%；④ 超声心动图提示左室收缩功能无异常，射血分数>55%。排除标准：① 明确的冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、心肌炎、接受过心脏外科手术等器质性心脏病史；② 超声心动图检查提示左室收缩功能下降，射血分数<55%；③ 无明确的高血压、糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫系统疾病、肿瘤等病史；④ 近期未服用抗心律失常药物、β受体阻滞剂、洋地黄等影响心率的药物。

1.2 研究方法

所有患者均完成24 h动态心电图检查(动态心电记录器型号：DMS300-3)，记录导入动态心电图分析系统，采用电脑分析和人工分析① 确认除了PVC外，无明确的频发房早、房速、房颤、房室阻滞等其他心律失常。② 心率变异性(HRV)的时域指标包括(Ⅰ) SDNN： 24 h内全部正常心动周期的标准差，评估交感和副交感神经总的张力大小；(Ⅱ) SDANN： 反映HRV的超低频成分，为评估交感神经功能的敏感指标；(Ⅲ) rMSSD： 全程每两个相邻的正常心动周期差值的均方根值，反映心率变异性的高频成分；(Ⅳ) pNN50： 一定时间内相邻两个正常心动周期差值>50 ms的心搏数占全程心搏数的百分比，反映心动周期逐搏变异，相当于心率变异高频成分，为评估副交感神经功能的敏感指标。所有研究样本均完成超声心动图检查(Phillp IE 33超声仪，探头频率1～5 MHz)，采用Teichholtz校正公式测量射血分数和左室舒张末内径。

1.3 统计学方法

图1 每小时PVC数与每小时总心搏数的相关性分析

2 结果

男性组和女性组在年龄、左室舒张末径、射血分数、24 h总心搏数、平均心率、最快心率和最慢心率、室早负荷等基线资料中，差异均无统计学意义(P均>0.05)，如表1所示。

表1 入选样本中男性组和女性组的基线资料比较

对各组内PVC样本进行临床分类,结果显示，男性组中，F-HR-PVC的比例明显高于女性组(60.0%vs. 33.3%),I-HR-PVC和S-HR-PVC的比例则低于女性组(分别为24.0%vs. 36.7%，16.0%vs. 30.0%)，如图2所示。

图2 3种室早类型分别在男性组和女性组中的占比

对这2组样本HRV中各参数比较发现，男性组rMSSD和pNN50明显高于女性组，且差异有统计学意义，SDNN和SDANN参数在2组之间的差异无统计学意义(见表2)。

表2 男性组和女性组心率变异性时域参数比较

3 讨论

PVC在无器质性心脏病的人群中是临床常见的心律失常，曾被认为是良性病变。随着研究的进展，越来越多的证据显示，高PVC负荷不仅会损害心脏功能，引起心律失常性心肌病，严重者甚至会导致猝死等严重后果[3-4]，因此，对于PVC的治疗观念日趋积极。尽管导管消融治疗PVC是临床中较为积极的治疗方法，但在目前临床中存在大量的PVC负荷在1%～20%的患者因无行导管消融的意愿而选择β受体阻滞剂治疗。

临床实践中发现，不同性别的人群对于β受体阻滞剂的效果存在一定的差异，且部分患者疗效不佳[6-7]。既往存在的PVC临床分类，如Yanaga分类分为日间型、夜间型及混合型，但分类标准相对宽泛，且临床指导意义不大；Lowns分级根据PVC发作频率和形态进行危险分层。这些分类由于对临床治疗的指导意义相对较小，故均未能广泛应用。本研究对动态心电图的PVC采用了新的分类方法，对PVC的发作频率和每小时的平均心率做相关性分析后，进而分成F-HR-PVC、I-HR-PVC和S-HR-PVC。有研究发现，在导管消融过程中，由于I-HR-PVC患者术中PVC的诱发对异丙肾上腺素等药物不敏感，因此其手术成功率要低于另外两类PVC患者，预后也要差于另外两类PVC患者[8]。Hamon等[7]则发现，只有F-HR-PVC对β受体阻滞剂有效，其他两类PVC患者则效果不佳甚至可能有害。因此，这种PVC的临床分类对PVC的临床治疗策略有较高的指导价值，不仅能指导和预测导管消融的有效率，还能预测β受体阻滞剂治疗的有效性[7-8]。

目前研究认为，临床非老年患者的PVC发生机制多样且复杂，部分患者与交感--副交感系统的平衡及雌激素等因素相关[9-10]，表现为PVC随着心率的增快而增多，却常常又被过快的心率所抑制。本研究结果发现，男性组F-HR-PVC的比例明显高于女性组，且占总样本的60.0%，而I-HR-PVC的比例则明显低于女性组。F-HR-PVC的特征是白天PVC明显多于夜间，并且随着每小时窦性心率增快而增多，研究证实β受体阻滞剂对这类PVC的临床有效性最高[7]。因此推测非老年男性的PVC发作多与交感神经张力升高相关。

本研究结果还发现，女性组的F-HR-PVC占比(33.3%)低于男性组，S-HR-PVC(30.0%)和I-HR-PVC(36.7%)则高于男性组，且这3种PVC占比分布更为均衡。有研究认为S-HR-PVC与迷走神经张力升高相关，而I-HR-PVC则可能是独立于自主神经系统的较为特殊的PVC临床类型[7-8]。本研究对HRV时域参数的分析发现SDNN、SDANN在两组之间差异无统计学意义，而男性组的rMSSD和pNN50均显著高于女性组。尽管HRV的时域参数受许多因素的影响，如年龄、性别、药物、情绪等，但通过对本研究结果解读，考虑本研究结果原因如下：① rMSSD 和pNN50是反映迷走张力较为敏感的指标。本研究女性组的这2个参数低于男性组，提示男性组迷走张力增大，或者女性组迷走张力减小，但无论是哪个原因，都可以说明女性的副交感神经张力与男性存在差异。② 女性的雌激素水平高于男性，这同样也会影响PVC负荷[9]。或许正是神经--内分泌系统多因素的作用，使得男性组F-HR-PVC的比例明显高于女性组，而I-HR-PVC和S-HR-PVC比例低于女性组。

由于β受体阻滞剂广泛应用于PVC患者的疗效未尽如人意，因此，中国学者常常选用中成药，如参松养心胶囊、稳心颗粒等药物联合或者不联合β受体阻滞剂，发现有一定的临床疗效[11-12]。不过由于这些研究并未对患者进行心率相关性的PVC分类，因此这些中成药对临床哪一类型的PVC疗效更为确切，尚无研究证据支持。因此，将这种PVC临床分类应用于临床药物选择的指导，将有更大的研究空间。

通过本研究发现，在无器质性心脏病变特发性PVC的非老年人群中，男性组F-HR-PVC的比例高于女性组，S-HR-PVC和I-HR-PVC的占比则低于女性组，提示男性组PVC的发生可能与交感神经张力增大相关，女性组则可能与副交感张力及雌激素因素相关。这种PVC的临床分类为患者的临床治疗方案尤其是药物治疗方案，提供了有效的指导和可靠的依据。由于本研究为单中心研究，且样本量有限，其临床研究结果尚需更大规模的多中心研究进一步证实。