以腹痛为首发表现的急性肺栓塞一例

汤喜红 毕月 董宁 张佩佩

患者女，68岁，以“腹痛8 h，加重伴喘息30 min”入院。患者8 h前无明显诱因突然出现腹痛，30 min前上诉症状加重伴喘息，并出现烦躁不安，遂于2019年7月30日由家人送往我院急诊科。既往无高血压、糖尿病、肺部疾病史，20 d前曾在我院行右髌骨骨折切开复位内固定术。查体：右下肢肿胀。血压70/44 mmHg，心率109次/min，呼吸27次/min，血氧饱和度74%。

与20 d前骨折入院心电图(图1)对比，发现本次心电图(图2)：窦性频率加快109次/min，新出现不完全性右束支阻滞(NRBBB，QRS时限0.10 s)、新出现TⅢ(TⅢ负正双向)；SⅠ较前加深；TV1～V3倒置，双肢对称，且TV1～V3倒置深度>TV4；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.05～0.15 mV，QTc间期延长为0.514 s。

图1 20 d前骨折入院心电图

图2 本次入院心电图

超声心动图(图3)示：右房、右室增大；肺动脉高压；左室收缩功能正常；舒张期顺应性降低。下肢深静脉超声示：右侧腘静脉及胫后静脉血栓形成。

图3 超声心动图

实验室检查：心肌损伤标志物正常，D-二聚体148233.00 ng/mL。

根据深静脉血栓、右心急性扩张、D-二聚体急剧升高及心电图的前后演变，高度怀疑为急性肺栓塞。肺动脉CT血管造影示：双侧肺动脉多发栓塞，左肺下叶肺动脉闭塞；右肺中叶内侧段及双肺下叶索条及斑片状高密度影，考虑肺梗死并感染。临床给予溶栓、抗凝等对症支持治疗。

治疗2 h后心电图(图4)示：窦性心动过速，频率115次/min，NRBBB(QRS时限0.09 s)，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6导联ST段下移0.05～0.10 mV，QTc间期0.487 s，TV1～V3浅倒置，TⅢ倒置。治疗第3天复查心电图(图5)示：窦性心律，频率88次/min，QRS时限0.086 s，TV1～V4低平，TⅢ直立，QTc间期0.421 s。

图4 治疗2 h后心电图

图5 治疗第3天心电图

通过治疗，心电图出现动态演变：窦性频率最终变慢，NRBBB逐渐消失，ST段逐渐恢复等电位线，TV1～V3由深倒置变浅、直至低平，SⅠ变浅，TⅢ由双向、倒置至直立，QTc间期逐渐恢复正常。实验室检查：(2019-8-1)D-二聚体137729.00 ng/mL，(2019-8-5)D-二聚体1700.00 ng/mL，D-二聚体逐渐降低。6 d后再次复查心脏超声，各心腔大小及大血管内径未见异常。患者病情好转出院。

讨论1935年，McGinn等[1]首先描述了SⅠQⅢTⅢ在诊断肺栓塞中的意义。SⅠQⅢTⅢ本质上是右心室容积过载和肺动脉压增高的表现，Ⅰ导联S波是NRBBB的表现，Ⅲ导联的Q波以及T波倒置和双向提示右心室复极异常[2]。据报道，在11%～52%的确诊急性肺栓塞病例中发现了SⅠQⅢTⅢ[3]。理论上，右心室容积过载和肺动脉压增高是肺栓塞的继发改变，诊断肺栓塞缺乏特异性，即并不能区分其他原因导致的右心室的改变，如慢性阻塞性肺疾病导致的肺源性心脏病。Ferrari等[4]检查了80例因急性肺栓塞住院的患者，发现肺栓塞常见的心电图改变比例为肢体导联T波倒置(68%)、SⅠQⅢTⅢ(50%)、肢体导联低电压(29%)、窦性心动过速(26%)和完全或不完全性RBBB(22%)。Rodger等[5]比较了确诊肺栓塞患者和疑似肺栓塞患者的心电图，发现窦性心动过速和NRBBB在确诊的肺栓塞患者中更为常见。

虽然上述研究表明，心电图单独诊断肺栓塞的价值有限，但本病例提示，对于症状不典型的肺栓塞患者，心电图在提示急性右心室血流动力学不稳定方面具有重要的诊断价值，尤其是心电图的动态演变过程，这对快速筛查并指导进一步的特殊检查(如超声心动图、CT检查)具有重要意义。