选择性阴茎背神经切断术在治疗原发性早泄中的应用进展

唐庆来，宋 涛综述，戴玉田审校

0 引 言

早泄是困扰男性健康的重要因素，是最常见的男性性功能障碍，75%的成年男性受其影响［1］。2013年，国际性医学学会将其分为原发性、继发性、变异性以及主观性四类。其中原发性早泄（primary premature ejaculation，PPE）又称为终生性早泄（lifelong premature ejaculation，LPE）［2］，其诊治策略在临床最为重视，非手术治疗仍然是欧洲泌尿外科学会推荐的方法，然而并非所有患者非手术治疗均能取得满意疗效，且非手术治疗带来的不便以及无法避免的不良反应也困扰着相当部分早泄患者［3］，因此，手术治疗成为该类患者的另一种有效选择。

近年来，国内外报道较多治疗PPE的手术方式包括：选择性阴茎背神经切断术（selective dorsal neurectomy，SDN）、包皮环切、系带埋线、切除以及延长等包皮手术、阴茎头皮下注射透明质酸的阴茎头增粗术、A型肉毒素球海绵体肌注射术、调节阴茎背神经活动性的脉冲射频阴茎背神经调节术以及CT引导下阴茎背神经冷冻消融术等［4-6］。近年来，亚洲国家广泛开展SDN，然而，由于部分学者对SDN有效性和安全性仍存顾虑，认为早泄不宜行外科手术［7］，学界对此仍有争议，现就相关研究进展作一综述。

1 SDN与PPE病因学研究

目前，早泄病因学研究主要集中在中枢5-HT神经递质紊乱、遗传易感性、阴茎头敏感性过高、阴部神经皮支分支粗大、勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）、前列腺炎、甲状腺疾病、毒品、社会家庭心理因素等方面［8-10］。SDN是基于阴茎高敏感性的理论，切断神经传入纤维，以降低阴茎头的敏感性，Tullii等［11］最早提出通过外科手术切除部分阴茎背神经（dorsal nerve of penis，DNP）分支以降低阴茎皮肤敏感性从而治疗早泄的设想，并最早尝试采用SDN治疗LPE，其有效率仅为73.2%，并指出该手术并不适用于所有的LPE患者。

为研究DNP的解剖，Zafer等［12］对22例成年男性尸体阴茎解剖发现DNP主干2～6支，2、3、4支者均占27.3%，5支者4.5%，6支者13.6%；终末2～5条分支进入阴茎头部，其中2例有细小的分支越过中线连接2支神经主干，并可见分支穿入白膜内。Wadhwa等［13］结合MRI对阴部神经分支径路进行了深入的影像解剖学研究。Zhang等［14］对38例成人尸体阴茎解剖的研究发现DNP平均为3.55条，而在行SDN的PPE患者中发现DNP平均有7.16条，认为PPE患者的DNP的异常增加可能是PPE患者的阴茎高敏感的解剖学因素，故亦主张行SDN。李兴华等［15］对47具成年男性尸体DNP数量平均值为3.49支，少数尸体标本的阴茎腹侧面发现DNP细小分支，部分穿入阴茎海绵体及尿道海绵体，而阴茎海绵体神经（cavernous nerve，CN）穿过尿生殖隔下筋膜后走行于DNP、海绵体动静脉的下方，部分发出分支融合于DNP。研究发现PPE患者较非PPE者有更多粗（直径为1-2mm及2mm以上）的DNP，SDN术后患者阴道内射精潜伏时间（intravaginal ejaculation latency time，IELT）明显延长，射精控制力增强，故SDN具备神经解剖学依据［16-17］。

有研究应用生物振动感觉测定及神经电生理检查发现：PPE患者普遍存在阴茎高敏感性和高兴奋性，在外用SS霜（局麻药物）治疗后，患者阴茎头体感诱发电位（glans penis sensory evoked potential，GPSEP）和阴茎背神经体感诱发电位（dorsal nerve sensory evoked potential，DNSEP）在治疗前后均发生变化，GPSEP变化更为明显，表现为治疗前后潜伏期明显延长，而波幅显著变小［18-19］。本中心据PPE患者的阴茎头及背神经体感诱发电位（GPSEP/DNSEP）以及阴茎皮肤交感反应（penile sympathetic skin reaction，PSSR）检测结果，提出了PPE的新分类体系：神经传导高兴奋型也称外周型（SEP异常，PSSR正常）、交感高兴奋型也称中枢型（SEP正常，PSSR异常）、混合型（SEP异常，PSSR异常）以及其他型（SEP正常，PSSR正常）。研究发现，约60%的患者属于外周型，外用局麻药物疗效较确切，该类患者SDN术后有效性高于其他类型患者［20］。进一步证实了外周型PPE患者行SDN术存在神经电生理学依据。

2 SDN术的适应证与禁忌证

临床上多数早泄患者保守治疗有效，只有少数PPE患者适合手术治疗，而SDN是最常用的术式。选择SDN术必须满足的条件除了PPE诊断明确外，还需要患者具有良好的勃起功能、辅助检查证实为外周神经高敏感型PPE［21］，具体表现在：生物感觉阈值降低，患者神经电生理结果提示DNSEP或（和）GPSEP潜伏期较正常参考值缩短10%（正常参考为40～42ms），阴茎背神经感觉传导速度加快，以及在使用局部麻醉药物治疗或使用避孕套效果较好［22］，目前多数临床研究将IELT规定为2 min以内，为手术必需符合的条件。此外，年龄也是重要的因素之一，由于成年前神经系统和性机能发育不成熟、而随着年龄的增长躯体神经的传导速度会逐渐变慢［23］，中老年患者即使再少的DNP分支切除亦有可致局部性刺激难以传入大脑或骶髓中枢，从而引起术后ED的发生［9］。因此，大多临床研究选择的患者年龄在18至45岁间。

SDN术的禁忌证：所有不符合PPE诊断标准者均不能地进行SDN术治疗。同时即使明确为PPE但合并ED等其他性功能障碍，或合并继发性早泄因素（如前列腺炎、甲状腺功能亢进等）、男性生殖器发育异常、具有不宜手术的全身性疾病或心理异常的患者，均不适合进行此类手术。因此，在现阶段SDN术适应证和禁忌证的把握上仍需结合临床尤其着重进行勃起功能的评估、心理状态以及神经电生理检查结果，针对不同的患者进行综合评判，谨慎对待。

3 SDN手术方法

由于目前PPE行SDN术多采用局部浸润麻醉或全身麻醉，手术方法多样，手术切口选择以及术中分支神经切除的位置、长度、数目等手术方式，各研究中心存在一定的差异，同时在分支神经的保留上也不相同，故《2016版中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》中对SDN术提出共识，为进一步规范手术方法提供了重要的参考［24］。对于SDN术切口的选择，部分术者应用距冠状沟0.5～1 cm的环形切口，逐层切开阴茎各筋膜层后行阴茎皮肤脱套至阴茎根部，在白膜表面寻找并游离DNP及其分支［25］。有的术者于阴茎背侧距冠状沟1 cm处行1.5～2 cm的环形切口，而不超过整个阴茎的1/2，切开皮肤、Buck氏筋膜，显露白膜后分离平面两侧达尿道海绵体处，显露DNP及其分支［26］。前者的优势在于能更好地充分暴露阴茎体部，易于观察DNP数目、粗细、分布、走行，在游离神经及分支是能够提供充足的空间；而后者的优势在于创伤相对较小，术后患者阴茎水肿的程度相对较轻。

在切除及保留神经分支的选择上国内外的报道也各有不同。张春影等［22］在术中除保留12点、3点、9点各1支外，其余DNP切除3～4 cm，保留的DNP横径≤1.5 mm；孙中义等［27］研究显示，术中游离DNP共6～8支，发现多数分支在动脉外侧，少数在内侧或动脉表面，游离切断外侧分支，切除长度2.5～3.0 cm。You［28］报道在SDN治疗LPE时，术中切除的神经为双侧DNP的2-3根侧支。以上研究中关于切除神经分支的长度及位置，具体描述不尽相同，但至少保留了2支以上的近阴茎背动脉的背侧内支。此外，随着显微男科技术的发展，有学者应用放大镜或显微镜行SDN术，术中观察发现，10～15倍放大视野能清晰区分DNP、血管及淋巴管，DNP分支呈淡黄色并富有光泽，显微镜下呈白色细条索，直径约0.2～1.5 mm，牵拉不易断裂，易在显微镜下辨认、游离、切除。在SDN术中应用显微镜技术具有一定的优势［29-30］。

4 SDN术疗效评价及并发症

早泄严重程度及疗效评估常用指标为IELT［31-33］、早泄评估量表、中国早泄指数、早泄诊断工具等早泄症状的量化指标［34-35］、生物感觉振动阈值测定［36-37］以及神经电生理检查等手段来综合评估术后疗效［18］。

在一项来自韩国的143例早泄伴阴茎高敏感性患者行SDN的临床观察中发现，81.8%的患者对术后IELT和振动阈值的改善满意，11.8%的患者有并发症，如阴茎头疼痛不适（4.9%），阴茎水肿（4.2%），伤口裂开（2.1%）以及射精延迟（0.6%）［29］。另一报道显示，SDN使PPE患者IELT增加了3倍，术后患者满意度约为70%，麻木的发生率为8.1%［30］。此外，就SDN的有效性和并发症，韩国性医学男科学会（KSSMA）曾进行了一项针对500余名泌尿外科医生的全国性调查，调查显示，韩国个体泌尿外科医师对局麻药有效或阴茎高敏感的患者进行SDN术是最常用的处理方式，并称多数患者术后有效，仅3.4%对疗效不满意，主要并发症为10.2%患者复发，3.8%患者阴茎头疼痛或感觉异常，ED者0.4%［38］。

Park等［39］报道了1例因SDN术后3年发现阴茎背侧结节2年为主诉的55岁早泄患者，该患者术前无结节，术后无外伤、感染、无侵袭性操作，术后1年始发现多发无痛性结节，2年间结节进行性增大，均在5 mm左右；阴茎结节切除术中发现5枚小结节位于BUCK筋膜下方，术后病理提示符合创伤性神经瘤，提示SDN术可能会导致极少见的创伤性神经瘤的发生。此外，术后复发是SDN术后可能的又一并发症，部分患者在术后随访中显示了良好的近期疗效，但远期疗效仍欠佳。对SDN术后复发性早泄患者，陈刚等［40］对已行SDN治疗的21例复发性早泄患者进行了总结报道，研究显示，对该类患者可再次行SDN术，术后随访3～9个月，显效7例，好转9例，无效5例，总有效率为76.2%，认为部分复发早泄患者再次行SDN仍然安全、有效。

尽管多项临床研究显示了SDN较高的有效率89.4%～92.1%，但并发症中疼痛、阴茎远端麻木、感觉异常等值得重视［27，37，41］，既往文献中多未提及术后感觉功能评估方法。针对这一并发症，司思等［42］应用腓肠神经桥接移植修复技术对SDN术后出现感觉受损症状的23例患者进行手术治疗，术后3、6个月患者静态两点辨别觉、感觉、性快感、勃起功能以及心理状况等指标较前均显著改善，认为腓肠神经桥接移植修复离断的阴茎背神经具有较好的疗效。

SDN另一重要并发症为术后ED。有报道显示，极个别患者术后会出现严重ED，夜间阴茎涨大试验检测显示无夜间勃起，医方因此面临医疗纠纷，值得临床重点关注［43］。然而，有研究认为外周神经损伤性ED主要为阴部神经损伤或（和）CN损伤所致。一项动物研究显示，大鼠CN损伤导致含一氧化氮合化酶的神经纤维减少，海绵体平滑肌细胞调亡，阴茎组织纤维化、阴茎萎缩［44］。李兴华等［15］研究发现白兔双侧CN离断可导致阴茎组织细胞的凋亡，而双侧DNP离断对海绵体组织细胞凋亡的表达无明显影响，认为DNP虽与CN在解剖上存在融合，但其不同于CN，即使DNP全部切除，阴茎也不会发生萎缩等形态学上的改变，理论上不会导致ED的发生。因此，对于临床上极少数PPE患者诉SDN术后ED的问题需要进一步分析，发生ED原因仍需进行探索。

5 SDN术与其他早泄治疗的联合应用

由于PPE的发病机制复杂，即使对于目前有手术指征的患者，术后仍可能疗效欠佳，故临床上进行了一系列SDN联合其他治疗方法的研究。熊国根等［45］采用SDN术合系带内羊肠线植入术治疗PPE取得了较为理想的疗效，术后测定阴茎头体的背侧、腹侧的阴茎生物感觉阈值均较术前明显提高，手术总有效率为94.6%。有研究显示，PPE患者SDN术后口服盐酸坦洛新缓释片，能明显延长IELT，且较单纯应用坦洛新药物治疗组和单纯SDN手术组效果更加明显［46］。潘炜等［47］报道，可通过吻合器切割包皮环切术联合SDN术治疗PPE，术中先行吻合器包皮环切术，再在距背侧冠状沟2厘米处切开皮肤行SDN术。因此，在选择行SDN术治疗PPE时，可据患者不同病史特点进行具体分析，进行SDN联合心理、行为、药物以及其他治疗措施的综合方案。

6 结 语

迄今为止，由于部分国内外学者仍不支持SDN术或对其抱有怀疑的态度，认为大多数患者可通过药物或心理行为疗法获得比较满意的疗效无需外科干预，SDN手术适应证难以掌握，并具有潜在严重并发症，至今仍缺乏大样本、多中心的研究。故尽管近年来其相关临床及基础研究不断开展，但仍存在学术争议。相信随着早泄中枢、外周机制研究的不断深入、阴茎神经电生理等检测手段的运用，将会有更多循证医学的证据，来正确地引领SDN手术未来发展的方向。