基于SEER数据库的胃印戒细胞癌临床病理特征及预后分析

王 震，赵春临，孙 阳，李育林，毛浩勋

0 引 言

胃癌是全球范围最常见的恶性肿瘤之一，其病死率位居全球第3位［1］。尽管随着幽门螺杆菌的广泛根除和胃癌的早期诊断，胃癌的发病率和病死率有所下降［1-2］；但胃印戒细胞癌（signet-ring cell carcinoma，SRCC）发病率却显著升高，且预后差［3-4］。胃SRCC属于胃癌中组织分化程度差的类型，具有分化程度低、侵袭性高、预后差的特点。一些研究提示早期胃SRCC预后良好，晚期胃SRCC患者预后较其他类型预后较差［5-7］。本研究基于美国国立癌症研究院（National Cancer Institute，NCI）“监测、流行病学和结果数据库（surveillance epidemiology and end results，SEER）”数据，分析胃SRCC与胃非SRCC患者临床病理特征及预后影响因素，探讨不同治疗方式下I期胃SRCC患者生存差异，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1数据资料通过SEER*Stat v8.3.5软件提取2010-2015年SEER数据库登记的胃癌患者信息，共计33018例。纳入包括性别、年龄、人种、原发部位、分化程度、肿瘤大小、浸润深度、局部淋巴结转移、远处转移、TNM分期、手术治疗、化疗在内数据进行研究。纳入标准：①病理明确诊断为胃癌的患者；②随访信息完整；③依据第7版UICC/AJCC TNM分期系统对病例进行分期。排除标准：①多源性肿瘤；②死于其他癌症或死因不明者；③肿瘤类型、分化程度及分期不完整。最终纳入5193例胃癌患者作为研究对象。根据治疗方式不同，将纳入的胃SRCC和胃非SRCC患者分为手术组与手术辅助化疗组。

1.2统计学分析采用SPSS 23.0对数据进行分析。计数资料以n（%）形式表示，组间比较采用χ2检验。以Kaplan-Meier法计算生存率及绘制生存曲线表，生存曲线之间的比较采用Log-Rank检验，并对其进行单因素及Cox多因素回归分析。以P≤0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1胃SRCC与胃非SRCC患者临床病理特征比较胃SRCC与胃非SRCC患者性别、年龄、人种、原发部位、分化程度、肿瘤大小、浸润深度、局部淋巴结转移、远处转移、TNM分期、手术治疗、化疗等差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 胃印戒细胞癌与胃非印戒细胞癌患者临床病理特征比较[n（%）]Table1 Comparison of clinicopathological features between gastirc signet ring cell carcinomaand non signet ring cell carcinoma[n(%)]

2.2生存分析经Kaplan-Meier法检验，胃SRCC与胃非SRCC患者总体5年生存率分别为27.6%与和43.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），见图1。I期胃SRCC、胃非SRCC手术及手术辅助化疗组患者5年生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。进一步的分层分析显示，T1N1M0期、T2N0M0期胃SRCC手术辅助化疗组患者5年生存率优于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T2N0M0期胃SRCC手术辅助化疗组患者5年生存率优于胃非SRCC组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图2。

图1 胃印戒细胞癌与胃非印戒细胞癌总体5年生存率Figure 1 Overall 5-year survival rate of gastric signet ring cell carcinoma and non signet ring cell carcinoma

图2 不同分期胃癌手术组与手术辅助化疗组5年生存率生存曲线Figure 2 5-year survival rate and survival curve of operation group and adjuvant chemotherapy group in different stages of gastric cancer

2.3预后因素分析单因素分析显示，影响胃SRCC患者生存期的因素包括年龄、人种、原发部位、肿瘤大小、浸润深度、局部淋巴结转移、远处转移、TNM分期、手术治疗；影响胃非SRCC患者生存期的因素包括人种、原发部位、分化程度、肿瘤大小、浸润深度、局部淋巴结转移、远处转移、TNM分期、手术治疗。见表2。多因素分析Cox回归分析显示，影响胃SRCC患者预后的危险因素包括年龄、人种、肿瘤大小、浸润深度、局部淋巴结转移、远处转移、TNM分期、手术治疗；影响胃非SRCC患者预后的危险因素包括年龄、人种、分化程度、肿瘤大小、浸润深度、局部淋巴结转移、远处转移、TNM分期、手术治疗。见表3。

表2 胃印戒细胞癌与胃非印戒细胞癌患者单因素分析Table 2 Univariate analysis of signet ring cell carcinoma and non-signet ring cell carcinoma of stomach

表3 胃印戒细胞癌与胃非印戒细胞癌患者多因素Cox比例风险模型分析Table 3 Multivariate Cox proportional risk model analysis of gastric signet ring cell carcinoma and non signet ring cell carcinoma

3 讨 论

尽管已有大量文献报道胃SRCC与胃非SRCC临床病理特征及预后的差异，但大多数为单中心、小样本研究。本研究基于美国SEER数据库中提取数据，从大本、多中心角度分析胃SRCC临床病理特征及预后，并探讨了不同治疗方式下I期胃SRCC与胃非SRCC的生存差异，为胃SRCC临床的诊疗提供参考。

胃SRCC有其特有的临床病理特征，主要起源于胃黏膜固有层中胃腺体的峡部及颈上部增殖活跃的未分化干细胞［8-9］。近年研究表明，胃SRCC好发于女性，发病年龄55～61岁，较胃非SRCC患者平均发病年龄提前［4，10-11］。这可能与胃SRCC组织中雌激素和孕激素受体高表达有关。既往研究表明，性激素与胃SRCC具有一定相关性［12-13］。本研究纳入胃SRCC患者中女性所占比例为47.3%，高于同期非SRCC患者37.4%；年龄＜60岁患者占47.1%，高于同期非SRCC患者29.6%，单因素分析提示胃SRCC女性患者生存率低于男性患者。本研究中，单因素分析显示，胃SRCC与非SRCC中，其他人种患者生存率较黑种人与白种人患者较好，这与相关文献报道一致［14］。这说明了不同地域与人种差异在胃癌的发生发展中也起着重要的作用。对于胃癌的发病部位，近来有文章报道胃癌的发病部位出现上移趋势，近端胃癌发病率逐年提高。有研究显示胃SRCC多发生于胃的中下1/3处［15］；也有研究结果显示胃 SRCC 和胃非 SRCC 发病部位无差异［11，16］。本研究中，胃SRCC和胃非SRCC胃体、幽门部的发病率分别是27.4%、26.5%和26.5%、35.6%。无论是胃SRCC还是非SRCC，胃癌中下部的发病率均高于其他部位。本研究单因素分析显示，贲门部位胃癌生存率均低于其他部位，这可能是由于对于位置较高的胃癌患者行全胃切除术后营养素吸收能力下降、导致整体生活质量较差、营养状况欠佳，容易发生术后并发症。因此，在保证胃癌根治性切除及切缘阴性的基础上，若是可考虑尽量缩减手术切除范围，或许可以达到更良好的预后。关于肿瘤的分化程度与TNM分期，无论是胃SRCC还是胃非SRCC，分化程度越差、TNM分期越高，预后就越差。本研究中，单因素分析表明分化程度差异无统计学意义，这可能是因为本研究中胃SRCC病例多为低分化病例，生存预后差异未表现出统计学意义。单因素分析显示，Ⅰ期胃SRCC与非SRCC生存率差异无统计学意义，Ⅲ、Ⅳ期差异显著，这可能是由于相对于早期胃SRCC，进展期胃SRCC相比非SRCC更具有侵袭性，明显出现浸润及淋巴转移、远处转移［17-19］；而且早期胃SRCC的淋巴结受累发生率较低，存在低侵袭性［20-23］。因此，早期诊断、早期治疗治疗对改善胃SRCC患者预后至关重要。关于早期胃SRCC和非SRCC治疗及预后现在仍然存在争议。关于早期胃癌的治疗，对于＜2 cm的肉眼可见的黏膜内癌，内镜治疗下内镜黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术（EMR/ESD）可作为外科的替代治疗［24-25］。对于进展期或者早期EMR/ESD无法切除的胃癌患者，可行手术切除加辅助化疗。本研究中，单因素分析提示手术治疗与预后相关，化疗对预后的影响无统计学意义。根据治疗方式不同对Ⅰ期胃癌进行分层分析，其中T2N0M0期胃SRCC手术辅助化疗组5年生存率优于胃非SRCC，差异有统计学意义。另外，T1N1M0期、T2N0M0期胃SRCC手术辅助化疗组5年生存率优于手术组，差异有统计学意义。但也有研究表明，胃SRCC对化疗敏感性低于非SRCC［26］；但目前这种评估存在争议［27］。由于SEER数据库未统计胃癌患者脉管浸润、神经浸润、术后切缘状态等高危因素，故T1期患者行辅助化疗方案无法探究，这点有待在临床研究中进一步得到证实。本研究中I期胃SRCC患者，进行辅助化疗方案，可以延长患者长期预后。

本研究存在如下局限性。首先，尽管本研究纳入的病例数较大、涉及人种多样，但主要为白种人和黑种人，亚洲人种的临床数据记录较少，且胃癌是一种受环境因素影响较大的肿瘤，与生活习惯、饮食、居住环境、遗传等密不可分［28］。因此对中国人群的情况还需进一步国内的数据分析，但本研究可同我国现有胃癌流行病学数据相比较，并为我国胃癌今后的诊治工作提供参考。其次，新辅助化疗作为目前治疗胃癌的主要方式之一，对预后有重要影响，但SEER数据库缺乏新辅助化疗方案的具体信息。近年来随着腹腔镜技术的快速发展，胃癌根治术的手术治疗更加规范化、微创化，而SEER数据库缺乏腹腔镜手术记录。

胃SRCC是胃癌病例中恶性程度极高的一种类型，具有侵袭性强、预后差的临床特点，因此，早发现、早治疗、选择合理规范的治疗模式，以提高胃SRCC患者的预后。