尿道板增宽阴茎头结合层面外科技术在尿道下裂合并小阴茎头治疗中的应用

江志勇,李学德,何庆鑫,樊胜海,汪中兴

(中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院泌尿外科,广西桂林 541002)

外科手术是矫正尿道下裂的唯一方法,精确施治和过硬手术技术及耐心细致的术后护理是手术成功的可靠保障[1-2],选择恰当的术式亦是影响手术疗效的关键。对于合并小阴茎头畸形的患者手术难度较大,特别是在阴茎头段尿道成形中更为明显,是困扰临床医生的棘手问题。术后尿道口裂开塌陷、尿道狭窄、尿道皮肤瘘及阴茎畸形发生率较高,常导致外观不满意。Duckett术被广泛应用于中近段型尿道下裂,我们在此术式基础上利用尿道板加强阴茎头组织增宽阴茎头两侧翼,注重层面外科技术充分游离阴茎头两侧翼及尿道板,使尿道板和阴茎头融为一体,治疗小阴茎头畸形22例效果满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院泌尿外科2017年6月—2020年10月收治的22例先天性尿道下裂合并小阴茎头畸形患者为研究对象,均无手术史,年龄1.9～6.5(3.80±1.27)岁。所有患者染色体检查均为46,XY。术前11例外用睾酮膏治疗3～6 个月1,其中9例阴茎长度及阴茎头直径较前改善;11例应用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)肌肉注射1 000 U,2次/周,连用10次为1个疗程,其中10例阴茎长度及阴茎头直径较前改善。用药治疗结束后2～3个月接受手术,但22例术前仍属于小阴茎头范畴,阴茎头宽度0.95～1.38 cm,术前测量阴茎长度1.3～2.5 cm,平均1.7 cm。22例中,属于中段型尿道下裂5例,近段-后尿道下裂17例。

1.2 方法患者取仰卧位,常规皮肤消毒铺巾,缝阴茎头牵引线。测量阴茎头直径(图1A),确定阴茎皮肤切开线,画线笔于阴茎背侧3、9点距冠状沟 0.5 cm画线,于尿道板两侧分别向阴茎3、9点画线与背侧画线相连(图1B)。依据画线切开阴茎皮肤,阴茎皮肤脱套,尿道板两侧纵行切开至阴茎白膜表面,于白膜表面一侧向对侧横形游离贯穿尿道板(图1C),提起贯穿尿道板向两端游离尿道板,远端达近冠状沟,近端达原尿道外口或尿道板画线水平,近端剪断尿道板(图1D),尿道板横断后退缩至阴茎头。行阴茎勃起试验,若阴茎仍明显下曲者行阴茎海绵体背侧白膜切开折叠矫正。

本组2例阴茎下曲15°～ 30°之间,于阴茎下曲对应背侧中线12点纵行切开至白膜表面,紧贴白膜向两侧游离背侧血管神经束避免损伤,横形切开白膜折叠缝合矫正下曲。3例下曲<15°,不做下曲矫正,其余均无明显下曲。于阴茎头腹侧正中纵行切开尿道板,阴茎侧面皮肤切开线近端3点、9点处纵行切开深筋膜至白膜表面,用小分离钳紧贴白膜向远端分离白膜与阴茎头海绵体间隙(图1E),钳尖从尿道板纵行切口远端穿出,阴茎头侧面与腹侧远端贯通后向腹侧扩大游离阴茎头两侧翼,直至两侧翼完全与阴茎白膜分离(图1F)。横向截取带蒂岛状皮瓣(图1G),宽度1.4～1.5 cm,用6-0单乔线包绕尿道2根支架管缝合成替代尿道的皮管(图1H)。支架管为1根F9硅胶引流管和1根一次性静脉采血器连接针头的软管,利于缝合皮管内径更均匀,阴茎头两侧翼覆盖阴茎头段尿道后拔除一次性输液器软管,可进一步降低阴茎头两侧翼的张力及阴茎头段成形尿道压力。皮管血管蒂正中打孔(图1I),并转移至腹侧(图1J),两侧翼缝合覆盖成形皮管远端阴茎头成形(图1K)。12例选择一期尿道成形,皮管近端与原尿道外口斜形吻合;10例选择分期尿道成形,皮管近端后壁与原尿道板断端或周围皮肤靠拢缝合,前壁敞开,转移背侧皮瓣覆盖腹侧创面(图1L)。分期手术患者第一期术后6个月根据近端尿道缺损长度选择原位卷管的方法修复。

2 结 果

22例中19例手术成功,成功率86.3%。术后发生并发症3例：1例为尿道皮肤瘘,为一期尿道成形患者,瘘口位于原尿道外口处,术后6个月行尿道皮肤瘘修补术治愈;1例为尿道外口狭窄,为分期尿道成形患者,于门诊行短段尿道支架管插入持续扩张2周后痊愈;1例为阴茎旋转,阴茎向右侧旋转约45°,为一期尿道成形患者,术后9个月行阴茎旋转矫正术痊愈。其余患者术后随访9～24个月,排尿通畅,尿道开口于阴茎头端,未发现尿道憩室,外观良好。其中与阴茎头段尿道成形术相关的并发症为1例,阴茎头段尿道成形手术成功率达到96.08%。

3 讨 论

小阴茎头畸形的阴茎头宽度界定目前仍有争论[3]。BUSH等[4]发现阴茎头直径<14 mm是发生尿道下裂术后并发症的一个独立危险因素,我们把阴茎最大宽度<14 mm定义为小阴头畸形。术前可通过雄激素刺激治疗改善阴茎头发育[5-7],但对于中重度小阴茎头畸形患者,雄激素刺激治疗效果有限,且仍有部分病例阴茎头发育不良的情况没有改善[8-10]。目前为止,术前使用雄激素刺激治疗还没有充分证据证明其益处[11]。

尿道下裂成形术需要精细、微创手术操作,保护皮瓣组织血供、充分解剖阴茎头两侧翼、避免过度电凝止血等是预防并发症的重点[12]。尿道下裂手术修复最难环节是阴茎头段尿道成形术,常见并发症如尿道冠状沟处皮肤瘘、尿道外口退缩、尿道外口狭窄甚至阴茎残疾等均与阴茎头段尿道成形术有关。阴茎头段尿道成形术关键是阴茎头两侧翼无张下覆盖成形尿道,要达到阴茎两侧翼无张力情况下覆盖必须保证阴茎头两侧翼有足够宽度和伸展性。小阴茎头畸形患者局部组织更显不足,阴茎头段尿道成形术难度更大,术后并发症发生概率更高。分期手术方案可减轻手术操作难度,但第二期尿道成形术后并发狭窄及崩裂等并发症的几率仍较大,且术后局部组织瘢痕增生、血供不足等,手术难度进一步加大[13]。利用尿道板替代缺损尿道的保留尿道板成形术,如TIP术、Onlay术等,必然减少阴茎头两侧翼宽度,对于小阴茎头畸形患者仅通过游离阴茎头两侧翼增加伸展性来达到无张力覆盖成形尿道是不可能的。我们以前对阴茎头偏小且阴茎无弯曲、尿道板发育尚可的患者采用尿道板纵切嵌入下唇黏膜卷管尿道成形术[14],但对于阴茎头发育较差者行阴茎头成形仍较困难,远期观察尿道外口退缩及尿道外口狭窄并发症机率仍偏高。对于无法利用尿道板替代尿道的尿道成形术时,带蒂皮瓣卷管尿道成形术是最常用术式,如Duckett术式等,但阴茎较小,要让阴茎头两侧翼无张力条件下覆盖足够宽度的成形尿道仍是难题。近年国内外学者对尿道下裂合并小阴茎畸形进行许多手术改进[15-16],有学者用阴茎腹侧带蒂皮瓣嵌插成形阴茎头,以达到增大阴茎头及塑型效果[17],亦有学者翻转阴茎远端皮瓣覆盖修补阴茎头缺损,但是嵌插皮瓣替代成形阴茎头长期效果不佳[18]。有调查研究发现,应用皮瓣替代成型阴茎头的外观不够满意时,可以造成患者心理发育异常及父母焦虑和抑郁[19-20]。

我们在Duckett术式基础上进行一些改进,依据小阴茎头组织不足的特点,利用尿道板组织替代阴茎头组织来增宽阴茎头两侧翼;利用层面外科技术操作充分游离阴茎头两侧翼来增加其伸展性,来达到阴茎头两侧翼无张力条件下覆盖成形尿道。尿道板属于尿道海绵体组织,与阴茎头海绵体组织生理特性更接近,且尿道板血供丰富,外观更接近阴茎头,应用尿道板增宽阴茎头组织来覆盖成形尿道外观更理想。

利用层面外科技术理论,坚持在正确精细的层面寻找、延伸、贯通、扩大等技术特点更好地避免分离组织损伤。尿道板为远端发育不良的尿道海绵体,从正中横向两侧逐渐变薄,边缘与阴茎海绵体连接相对紧密,横向分离相对困难。于尿道板两侧纵行切开到达阴茎海绵体白膜表面以确定尿道板分离两侧的界面,然后选定一条横向最短距离的贯通尿道板的分离线,用小分离钳依据分离线紧贴阴茎白膜进行尿道板两侧平面贯通,再通过尿道板贯通平面向两端纵行扩大平面相对容易,可减少尿道板损伤概率。

阴茎头两侧翼游离程度与阴茎头两侧翼伸展性为正相关,亦是阴茎能否无张条件下覆盖成形尿道的关键因素。游离范围没有准确界定,有作者建议阴茎头两侧翼游离不超过阴茎背侧,担心过多游离致阴茎头缺血风险[21]。阴茎头海绵体血供主要来自于阴茎背动脉,双侧阴茎背动脉在Buck筋膜深浅之间沿阴茎背静脉向前行走,分别于阴茎背侧1点和11点到达阴茎头末端并吻合形成动脉弓,发出分支营养阴茎头海绵体,有作者提出向阴茎头背侧游离两侧翼可到达2点和10点[15]。精准外科技术是做到大范围阴茎头两侧翼游离的保证,Buck筋膜向阴茎头延续,阴茎头Buck筋膜与白膜之间存在相对无血管间隙,在此间隙游离阴茎头两侧翼不易损伤阴茎背动脉。阴茎头腹侧冠状沟处尿道板与阴茎白膜连接相对紧密,从此处开始分离难度较大。阴茎头侧方无背侧血管神经束和腹侧的尿道板结构,阴茎头Buck筋膜与白膜之间间隙更容易寻找和分离。从阴茎侧面皮肤切开线下寻找到正确的阴茎白膜表面,通过层面延伸至阴茎头远端,然后与阴茎头腹侧正中切口层面汇合,再通过贯通层面向阴茎头腹侧进行层面扩大,直至把腹侧阴茎头完全与阴茎海绵体白膜分离。阴茎头两侧翼的分离利用层面外科技术,通过层面的寻找、进入、延伸、贯通、扩大把阴茎两侧翼从Buck筋膜与白膜之间的相对无血管间隙分离,能更好保证阴茎头两侧翼血供。

本组有1例患者出现并发症与阴茎头段尿道成形术有关,为尿道外口狭窄,属于分期尿道成形手术,考虑为第一期手术后留置成形尿道支架管时间过短、术后没有尿液扩张、成形尿道外口创面未完全愈合导致。

手术操作注意：①尿道板游离：尿道板游离遇到钳尖阻力较大时,可能为交通血管导致局部连接紧密或分离层面不正确,不宜强行分离,通过向远端或近端扩大平面,绕过阻力较大处再向对侧界面分离。②阴茎头两侧翼游离：从阴茎侧面皮肤切开线近端3点、9点处寻找到正确白膜层面,小分离钳从白膜表面阴茎头远端隧道式游离至顶端,遇到钳尖阻力较大时,可能分离层面不正确,不宜强行分离。尤其是钳尖分离冠状沟处时,因冠状沟白膜表面组织相对薄弱,钳尖较容易突破皮肤,可通过观察或触摸钳尖了解其位置及阻力来判断分离平面是否正确。阴茎头腹侧尿道板正中切开时,较难准确切到白膜表面,切开深度宜浅不宜深,避免切破阴茎海绵体白膜,通过侧面分离界面向切口远端汇合,用钳尖顶起切开海绵体达到平面贯通,再从贯通阴茎头侧翼用胶管提起紧贴白膜进行层面扩大,可更好保护阴茎头侧翼血供,又可以让阴茎头侧翼充分游离。

综上所述,利用尿道板加强阴茎头组织增宽阴茎头两侧翼,结合层面外科技术充分游离阴茎头两侧翼及尿道板的方法,可有效降低阴茎头段尿道成形术相关并发症,治疗先天性尿道下裂合并小阴茎头畸形效果满意,值得推广。