尿道板纵切卷管尿道成形术结合下唇黏膜在小阴茎头型尿道下裂中的临床研究

江志勇 李学德 何庆鑫 樊胜海 汪中兴 何恢绪

1. 中国人民解放军第一八一医院男科中心（广西桂林 541002）；

2. 广州军区广州总医院泌尿外科

尿道板纵切卷管尿道成形术结合下唇黏膜在小阴茎头型尿道下裂中的临床研究

江志勇1李学德1何庆鑫1樊胜海1汪中兴1何恢绪2

1. 中国人民解放军第一八一医院男科中心（广西桂林 541002）；

2. 广州军区广州总医院泌尿外科

目的 探讨尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP）结合下唇黏膜嵌入阴茎头段尿道板修复小阴茎头型尿道下裂合并患者的手术方法及疗效。方法 2010年5月至2014年7月收治无手术史尿道下裂并小阴茎头患者39例，其中冠状沟型3例，阴茎体前型20例，阴茎体中间型9例，阴茎体后型5例，阴茎阴囊交界型2例。年龄2.2～13.3岁，平均5.7岁。把阴茎头段尿道纵行切开并向两侧游离使可转移至腹侧，切取宽约0.6～1.0cm下唇黏膜嵌入尿道板做阴茎头段尿道背侧，再将尿道板卷管成形尿道。结果 所有患者均随访，随访6～25个月 ，平均18个月。手术成功30例（76.9%），发生尿道狭窄4例（10.25%）、尿瘘3例（7.69%）、尿道外口回缩2例（5.12%）。经处理除尿道狭窄中2例和尿道外口回缩2例成为冠状沟型尿道下裂（10.25%）外，余35例接近正常的阴茎外观。所有患者口腔言语、进食功能无影响，无口腔麻木、疼痛和外观不良等并发症。结论 对于尿道下裂合并小阴茎头患者，采用TIP结合下唇黏膜嵌入尿道板修复能有效解决阴茎头成形困难，手术效果满意，术后外观良好。

尿道下裂/外科学； 口腔黏膜

尿道下裂合并小阴茎头畸形者，行阴茎头成形术风险较大，甚至部分患者只行尿道成形至冠状沟处而放弃了阴茎头成形。随着技术水平提高，带蒂生殖器皮瓣技术逐渐应用于小阴茎头患者的阴茎头成形，但手术难度较大、并发症发生率较高［1-3］，且术后皮瓣替代成形阴茎头，外观并不满意，甚至出现各种阴茎头畸形［4］。1994年Snodgrass［5］介紹尿道成形术（TIP）后，迅速成为尿道下裂最常用的手术方法，但对于合并小阴茎头患者在阴茎头形中难度较大，术后尿瘘、尿道外口狭窄、尿道外口退缩率较高［6］，甚至部分须生殖器皮瓣替代阴茎头组织覆盖阴茎头段尿道［7］，术后阴茎头外观仍不理想。为此，我们在TIP结合阴茎头段尿道板嵌入下唇黏膜，能有效解决小阴茎头患者在行TIP术式中的困难，手术效果理想，术后外观良好，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

2010年5月至2014年7月收治无手术史尿道下裂并小阴茎头（图1）患者39例，其中冠状沟型3例，阴茎体前型20例，阴茎体中间型9例，阴茎体后型5例，阴茎阴囊交界型2例。年龄2.2～13.3岁，平均5.7岁，其中＜5岁者28例，＞5岁7例，≥10岁4例。阴茎皮肤脱套并尿道板周围筋膜松解后，阴茎完全伸直32例，轻微下曲＜15°4例，阴茎下曲＞15°且＜30°者3例。

图1 术前小阴茎头外观

二、手术方法

耻骨上膀胱穿刺造瘘，在尿道探子引导下行会阴造口，并带入 F6-F12硅胶管做支架，一端从尿道球部穿出皮肤，另一端从尿道外口引出。尿道板旁纵行切开，近端呈U型环绕异位尿道开口会合，宽约0.8～1.2cm，尿道板宽度不够者，以尿道板两侧阴茎皮肤延伸来处理。阴茎背侧距冠状沟0.5cm环行切开，腹侧与尿道板旁切口汇合，于Buck筋膜表面脱套背侧皮肤至根部。充分松解阴茎腹侧牵拉纤维组织，行阴茎勃起试验，若阴茎仍明显下曲者行阴茎海绵背侧白膜切开折叠矫正。本组3例阴茎下曲＞15°且＜30°患者均行行阴茎海绵背侧白膜切开折叠矫正，4例下曲＜15°者不做下曲矫正术。

行阴茎头段尿道板正中纵行全层切开深至阴茎海绵体白膜表面，远端至阴茎头顶部，近端超过冠状沟后依据尿道板宽度适当切开，于尿道板正中切口内沿白膜表面向两侧充分游离（图2），活动性出血用双极电凝止血或6-0可吸收线缝扎，l：100 000肾上腺素生理盐水压迫创面止血。充分显露下唇，两侧口角缝线牵引，用美蓝设计矩形切口，宽约0.6～1.0cm，长度与尿道板切开长度一致，两端不超过嘴角处，外侧不超过下唇暴露部份与非暴露部份分界线，l：100 000肾上腺素生理盐水黏膜下注射（椎管内麻醉者，用2%利多卡因注射液与l：100 000肾上腺素生理盐水的混合液黏膜下注射），沿标志线切开至黏膜下层，掀起一侧下唇黏膜瓣，在黏膜下层分离并切取黏膜瓣，以4-0可吸收线间断全层缝合创面。切取黏膜用生理盐水湿润，修剪多余脂肪。把口腔黏膜嵌入于尿道板切口，口腔黏膜边缘与尿道板缝合固定，嵌入黏膜宽度较大者中间与白膜补钉状固定（图3）。

图2 切开尿道板并充分游离

图3 下唇黏膜嵌入尿道板

在尿道板旁找到阴茎海绵体白膜表面，用纹式钳向阴茎头方向进行钝性分离，直至阴茎头远端，并向阴茎头外侧充分游离，依据尿道支架管大小确定阴茎头尿道板旁纵行切标志线，以无张力下包绕尿道支架管为宜，用剪刀沿阴茎头切开标志线一次性剪开（图4），切沿活动性出血用双极电凝止血或缝扎止血。用6-0可吸收线连续缝合尿道板包绕尿道支架管形成新尿道。切取阴茎腹外侧纵行肉膜瓣［8］或转移一侧远端去表皮背侧肉膜瓣覆盖新成形尿道（图5），缝合阴茎头两侧翼，转移背侧皮肤覆盖阴茎腹侧创面（图6）。尿道支架管剪侧孔，在尿道外口和会阴部缝线固定（图7），尼龙网纱包扎阴茎。术后5～7d拆除尼龙网纱，术后12～14d拨除尿道支架管排尿。

图4 切取阴茎头尿道板

图5 缝合尿道板形成新尿道

图6 阴茎背侧去表皮肉膜瓣覆盖新尿道

图7 术后阴茎外观

结 果

所有患者均随访，6～25个月，平均18个月。手术成功30例（76.9%），发生尿道狭窄4例（10.25%）、尿瘘3例（7.69%）、尿道外口回缩2例（5.12%）。3例尿瘘均位于冠状沟处，其中2例6个月后尿瘘修补术治愈，另1例患者家属不同意再次手术治疗，行阴茎头切口裂开后排尿通畅。 4例患者术后并发尿道外口狭窄，其中2例患者经尿道扩张后治愈，1例患者尿道扩张效果不理想，改留置尿道远端支架后治愈，另1例患者行尿道扩张及留置尿道远端支架管效果仍不理想，考虑为移植下唇黏膜坏死，行阴茎头段尿道外口切开后排尿通畅。2例尿道外口退缩至冠状沟处。除4例（10.25%）成为冠状沟型尿道下裂外，其余35例接近正常的阴茎外观。所有患者口腔言语、进食功能无影响，无口腔麻木、疼痛、外观不良等并发症。

讨 论

关于小阴茎头定义目前没有确切描述，年龄不同阴茎头大小衡量亦不一样。我们依据年龄、阴茎发育大小及所包绕的尿道支架管衡量，以冠状沟水平5-7点之距离判断，对于年龄小于5岁者此距离小于6mm，5～10岁此距离小9mm，大于10岁此距离小于12mm者，切取尿道板及延伸阴茎头成形尿道后，阴茎头两侧翼缝合困难，则作为小阴茎头处理。

对于尿道下裂并小阴茎头者，不管接受何种术式，阴茎头成形难度均较大，与阴茎头成形相关并发症发生率亦较高。TIP有操作简单、并发症低、术后外观良好等优点，被认为是远端型尿道下裂治疗的一次革命［4］。现其适应证已从远端型尿道下裂扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型尿道下裂［9,10］，阴茎下曲通过背侧折叠、尿道板狭小通过周围皮肤延伸亦可接受此术式。阴茎头成形是此术式的最大难点，扁平宽大、尿道沟较深的阴茎头是TIP最佳选择，然而小阴茎头则难度亦较明显［7］。

尿道下裂合并小阴茎头患者尿道板发育狭小，无法包绕一定宽度的尿道支架管形成尿道，行尿道板纵行切开虽可适当增加其宽度，但仍无法达到无张力下包绕尿道支架管。利用较多尿道板旁阴茎头组织替代尿道板可达到无张力下包绕一定宽度的尿道支架管，但切取过多阴茎头替代尿道板后阴茎头变得更小，两侧翼就无法缝合覆盖新成形尿道。若行尿道板纵行切开并向两侧充分游离，把尿道板转移至腹侧形成新尿道，可达到无张力下包绕一定宽度的尿道支架管，甚至只用尿道板就可成形尿道，阴茎头两侧翼覆盖阴茎头就较容易，阴茎头外观亦无明显变小。但把尿道板充分游离转移至腹侧后，成形尿道背侧为阴茎海绵白膜，不是包含丰富神经血管的平滑肌和胶原蛋白组成的尿道板黏下层，创面修复就不是尿道板纵行切开无疤痕化修复，而是阴茎海绵体白膜为基底的普通创面疤痕修复。我们把阴茎头尿道板充分游离转移致腹侧，结合下唇黏膜移植至尿道板分离创面，能预防尿道板切开后疤痕修复致尿道狭窄。

下唇黏膜与尿道黏膜结构相似、富于弹性、抗感染能力强、取材容易、口腔创面修复快、对各种刺激耐受强、固有层较薄新生血管容易建立，移植后容易成活,其为游离组织替代尿道首选材料［11,12］。阴茎头同时接受尿道、阴茎背动脉、阴茎深动脉多重血供，局部血供良好［13］，阴茎海绵体白膜厚实，游离黏膜固定理想，下唇黏膜移植后容易成活。下唇黏膜尿道替代手术成功率不因随访时间延长而降低［14］。有报道切取口腔黏膜可导致口腔言语、进食功能影响，口腔麻木、疼痛、外观不良等并发症［15,16］，本组患者无一例出现切除下唇黏膜相关并发症，可能因我们只切除下唇面积较小黏膜有关。

我们在TIP结合下唇黏膜嵌入尿道板背侧治疗尿道下裂合并小阴茎头手术中有如下体会：

1. 尿道板切开预防过深致难控性出血，尤其远端尿道板薄弱。下唇黏膜固定必须充分伸展，从一端向另一端固定，对于黏膜偏多须修剪，预防黏膜皱折形成，使黏膜紧贴于阴茎海绵体白膜，边缘固定须连同白膜一起缝扎固定。本组1例出现尿道外口狭窄，尿道扩张效果不理想，术中尿道板远端切开过深，需较多缝扎止血，下唇黏膜固定于较多线结之上，导致游离黏膜缺血坏死。

2. 我们在阴茎冠状沟以下尿道板旁找到阴茎白膜表面，用纹式钳向阴茎头方向进行钝性分离，直至阴茎头远端，并向阴茎头外侧充分游离分离，再行标志线一次性剪开，两侧翼切沿整齐、出血少并能充分游离阴茎头两侧翼。有作者提出游离阴茎头两侧翼不宜超过阴茎背侧3、9点水平［7］，预防损伤阴茎背动脉弓及其一级分支导致阴茎头血供障碍。阴茎背动脉在Buck筋膜深浅层之间沿阴茎背静脉向前行走，相当于1点和11点到达阴茎头未端与对侧同名动脉荆形成吻合弓，并发出分支营养阴茎头及包皮，Buck筋膜于冠状沟向阴茎头远端延续，在阴茎头Buck筋膜与白膜之间有一易分离间隙，在此间隙游离阴茎头两侧翼不易损伤阴茎头血供。我们部分患者游离阴茎头两侧翼至2、10点位置，均未发现一例阴茎头严重出血及阴茎头缺血坏死。

3. 阴茎头段尿道板缝合新成形尿道时注意保持尿道外口宽大，预防尿道外口狭窄；阴茎头两侧翼缝合覆盖可超过新成形尿道口，预防尿道外口回缩。新成形尿道口与两侧翼缝合成形外口不宜缝合在一起，其间无上皮创面可待上皮自行修复。若勉强把两外口缝合在一起，必然导致其中一个存在张力，容易并发尿道外口狭窄或尿道外口回缩。本组2例出现尿道外口狭窄考虑为新成形尿道外口过紧有关；1例出现尿道外口回缩与把新成形尿道外口与阴茎头两侧翼形成尿道缝合在一起有关。

4. 肉膜覆盖新成形尿道能有效预防术后尿瘘［17］，冠状沟处组织薄弱，是尿瘘最常发生部分，我们取阴茎腹外侧纵行肉膜瓣或转移一侧远端去表皮背侧肉膜瓣覆盖新成形尿道，肉膜瓣远端固定必须到达新成形尿道远端，肉膜瓣远端须与阴茎海绵体白膜缝合固定，不宜与阴茎头两侧翼缝合，因容易损伤两侧翼血供。本组1例冠状沟尿道皮肤瘘考虑为肉膜瓣未能覆盖到新成形尿道远端有关。

综合以上所述，对于尿道下裂合并小阴茎头患者，采用TIP结合下唇黏膜嵌入尿道板背侧修复，有效解决阴茎头成形困难，手术效果满意，术后外观良好。

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17 Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE, et al. The oral mucosa graft： a systematic review. J Urol 2007；178（2）： 387-394

（2015-03-15收稿）

Clinical effects of tubularized incised plate procedure combine with lower lip mucous in repairing hypospadias with small glans penis

Jiang Zhiyong1, Li Xuede1, He Qingxin1, Fan Shenghai1, Wang Zhongxing1, He Huixu2
1. Department of Andrology, No 181 Hostpital of People's Liberation Army of China, GuiLin 541002, Guangxi, China；
2. Department of Urology, General Hospital of Guangzhou Command, PLA

Objeetive To investigate clinical effects of tubularized incised plate procedure combine with lower lip mucous in repairing hypospadias with small glans penis. Methods From 2010 to 2014, a total of 39 cases of hypospadias with small glans penis were enrolled in the study including 3 cases with coronal hypospadias, 34 cases with penile hypospadias and 2 cases with penoscrotal hypospadias. For surgical procedure, a longitudinal incision was made in the urethra located in middle glans penis, and the incision was ditached extensively to make a tension-free around supporting tubes, then 0.6-1cm wide lower lip mucous was cut down to embeded in the incision. After that, using the tubularized incised plate urethroplasty（TIP）. Results During 6～25 months following up, 30 cases were cured successfully and voided influently, and other patients suffered from urethral stricture（4 case）, urinary fistula （3 cases）, and retraction of external urethral orifi ce （2 cases）. 2 cases with external orifi ce stricture and 2 cases with external orifi ce retraction of urethra were underwent second surgery into coronal hyposp-adias,35 patients had normal-appearing of penis.All patients had no any oral operative complication. Conclusion Tubularized incised plate procedure combine with lower lip mucous is effective for repairing hypospadias with small glans penis.

hypospadias/surgery； mouth mucosa

10.3969/j.issn.1008-0848.2015.10.009

R 699.6