耳垂冠状沟在冠心病望诊中的应用进展

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近几十年来，冠心病的发病率、死亡率呈现明显上升趋势，对人们的生命安全造成了巨大的威胁，不仅加重了生活负担，而且影响生活质量。因此，如何早期识别冠心病，并积极预防，对于降低冠心病不良事件的发生率具有重要作用。在2014年3月的新英格兰医学杂志上报道了一例59岁的病人，有高血压基础病并出现劳力性心绞痛症状，心电图及心脏压力测试都无显著意义，但是冠脉造影发现实质性的狭窄，并植入2枚支架。这例病人双耳有明显的Frank征[1]，中医称为耳垂冠状沟，此体征被认为可以预测冠心病，虽然敏感性较低，被认为与机体衰老有关，但是60岁以下病人出现此体征被认为是具有诊断价值的。《黄帝内经·灵枢》有云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。朱丹溪以此为基础，在《丹溪心法》中总结道：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。该有诸内者形诸外”。最终形成司外揣内的指导原则，为中医诊断学奠定了基础。望闻问切，四诊合参是中诊断的基础原则，望诊是医生诊断疾病最先运用的方法，也是最简单而直观的。本课题研究以diagonal ear lobe crease(DELC)，耳垂冠状沟，耳折，耳褶，耳褶心征，耳垂褶皱，耳垂折皱，耳垂线，耳垂征，耳垂折痕，耳垂皱纹为检索词，通过中国知网、万方、维普数据库检索2015年之前的文献，将耳垂冠状沟在冠心病望诊中的应用总结如下。

1 来 源

早在20世纪70年代，美国法医Frank[2]在尸体解剖中发现凡死于冠心病者，耳垂皮肤几乎都有一条皱纹，从而受到启发，对有耳垂皱纹者做心脏冠状动脉造影检查，发现其中90%患有冠心病。1973年首次在新英格兰医学杂志上报道耳垂斜形折痕(diagonal ear lobe crease，DELC)与冠心病有密切相关性，命名为Frank征，中医又称耳垂冠状沟。有趣的是，Frank并不是第一个发现耳垂冠状沟的人，早在古罗马时期，就有对耳垂冠状沟的描述，那是陈列在博物馆里的哈德良皇帝雕像[3]，双耳垂清晰可见，并且他被证明死于心血管疾病。继Frank后，国内外围绕此专题做过大量研究，研究方法和结果结论各有不同。

2 耳垂冠状沟形态

Frank征，中医又称耳垂冠状沟，是起自耳屏间切迹斜向后下约45°止于耳垂边缘，呈直线形或者弧形的皱纹。

3 耳垂冠状沟主要的实验研究

继Frank研究之后，国内外有大量学者展开了耳垂冠状沟与冠心病或者与动脉粥样硬化相关性的研究。主要有以下几种研究方法：①根据冠状动脉造影结果，将受试者分为冠心病组和非冠心病组，同时观察全部人群是否有耳垂冠状沟，然后比较耳垂冠状沟与冠心病是否存在相关性[4-10]。Hou等[11]纳入行冠脉造影术的956例病人，对比发现耳垂冠状沟在冠心病危险因素大于4个以上的病人中，对于冠心病的诊断有较高的敏感性，通过耳垂冠状沟与危险因素的结合能帮助识别冠心病病人。Zhang等[12]分析双侧耳垂冠状沟对急性冠脉综合征(ACS)病人左主干/三支血管病变的预测价值。纳入急性冠脉综合征病人282例，根据冠状动脉造影结果分为左主干病变(LM)/三支病变(3VD)组(64例)和non-LM/3VD组(218 例)，结果 LM/3VD组病人糖尿病发生率及 DELC 积分均高于non-LM/3VD组，表明耳垂冠状沟可作为判断 ACS 病人是否存在LM/3VD的指标，对ACS病人的早期干预和治疗有一定的参考价值。②通过对比耳垂冠状沟与尸体检验结果，分析与疾病的相关性[13]。继Frank首次在尸体检验中发现耳垂冠状沟与冠心病相关后，Lichstein等[14]对年龄在40岁以上的130例病人进行尸体检验，将耳垂冠状沟与冠状动脉硬化程度对比，结果表明耳垂冠状沟与冠状动脉硬化程度呈正相关。朱世能等[15]对65例病人的尸检资料进行观察分析，发现成人耳垂斜行皱褶量和质的变化能大致反映同一个体的主动脉粥样硬化程度，总符合率为70.77%。除去已知影响因素外，符合率高达92%。③前瞻性研究，通过跟踪观察随访，对比有耳垂冠状沟和无耳垂冠状沟的受试者心脑血管疾病的发生率。陈献春等[16]完成了耳垂冠状沟的跟踪观察，对782例受试者检查耳垂冠状沟，同时测血压，观察眼底，并进行血脂、心电图、X 线、脑血流图检查等，发现动脉粥样硬化及冠心病与耳褶征有高度的相关性，动脉硬化冠心病的耳褶征阳性率为 75.7%。原有耳垂冠状沟(+)，无冠心病者的跟踪观察发现，230例为上次调查中耳褶征阳性表现，而无冠心病者，本次调查发现其中有140例发生了冠心病，发生率为 60%以上。一部分确诊冠心病的病人耳褶征却为阴性，本次共观察到28例资料较齐全者，其中有16例出现了耳褶征(+)，发生率为 57%。张继福等[17]对620例40岁以上人耳垂皱褶进行临床观察，结果表明健康对照组与其他疾病对照组相比，其耳垂冠状沟的发生率随增龄而增高，但两组间比较差异无统计学意义，冠心病组与脑动脉硬化组耳垂冠状沟发生率较两个对照组明显增高，差异有统计学意义，因此认为耳垂冠状沟对冠心病和脑动脉硬化的诊断具有一定的价值。④通过比较耳垂冠状沟阳性与耳垂冠状沟阴性的受试者的健康状况[18-28]。有研究纳入130名健康人，其中观察组65人有耳垂冠状沟，对照组65人是与观察组性别、年龄相匹配的无耳垂冠状沟者，经颈动脉彩超测定颈动脉内膜中层厚度，结果表明耳垂冠状沟与颈动脉内膜中层厚度有密切相关性[29]。Isha等[30]纳入212人并行颈动脉彩超，研究与动脉粥样硬化的相关性，结果表明耳垂冠状沟与颈动脉内膜中层厚度、颈动脉斑块评分及个数有密切相关性。Ziyrek等[31]对比研究65名有耳垂冠状沟的健康人群及65名与之相配对的无耳垂冠状沟的健康人群，对比两组的心外膜脂肪厚度及颈动脉中层内膜厚度，结果表明在健康人中有耳垂冠状沟的受试者心外膜脂肪厚度及颈动脉中层内膜厚度显著高于无耳垂冠状沟的受试者。Ersilia等[32]通过国外37篇耳垂冠状沟与冠心病的相关报道，进行Meta分析，得出结论：经过多方面分析，支持耳垂冠状沟是冠心病的一个标志，其敏感性为62%，特异性为67%，OR为3.3。

并非所有的研究都是阳性结果，有少部分研究表明耳垂冠状沟与疾病的发生并无直接联系，而是随着年龄的增加，皮肤弹性下降而出现的一种生理现象。例如：Burton[33]通过冠状动脉造影观察耳垂冠状沟与冠心病之间的关系，在48例男性心肌梗死病人中，双侧有耳垂冠状沟者占52%。但是在48名同性别、同年龄的对照组中，双侧耳垂冠状沟出现率为85%。故认为耳垂冠状沟与冠心病之间无密切联系。Kuon等[34]通过对670例受试者行冠脉造影来观察耳垂冠状沟与冠心病的关系，得出结论：耳垂冠状沟与年龄及体重有密切相关性，但与冠心病无相关性。Scott[35]认为耳垂由脂肪组成，而且长期以来人们习惯用手牵拉耳垂，这些因素亦可造成耳垂皱纹，所以判定耳垂冠状沟与冠心病间的联系时应仔细排除其他因素。Mehta等[36]通过冠状动脉造影观察211例受试者的耳垂冠状沟与冠心病的关系，发现159例受试者患有冠心病，其中89例有耳垂冠状沟，52例无冠心病的病人中，26例有耳垂冠状沟，经统计分析，差异无统计学意义，另外发现耳垂冠状沟的存在随年龄的增加而增加，认为耳垂冠状沟与冠心病无关。

4 耳垂冠状沟机制探讨

机制目前暂不明确，可能的解释有三种：①一般认为耳垂中央既无软骨又无韧带，两层皮肤间充满脂肪组织和纤维蜂窝组织，比耳的其他部分更容易产生收缩，耳垂供血来自颈动脉发出的耳后动脉及颞浅动脉，因此一旦发生缺血就容易发生皱纹或折痕。②Raman等[37]研究发现，耳垂上胶原蛋白多肽链与胆固醇结合后易被特定的氨基酸结合从而引起巨噬细胞消化，破坏形成耳垂斜向后的横纹，即形成耳垂冠状沟，是临床易于发现和识别的标志。③Edston[38]研究证实DELC对动脉粥样硬化发展的影响是通过 11 号染色体上C3-F 基因完成的，推论心肌和耳垂可能具有相同的基因靶位，并推荐使用DELC 作为青壮年动脉粥样硬化性疾病的筛查工具。

中医学认为有诸内必形诸外，以此理论，冠心病病人应该有其特征性的体表体征，耳垂冠状沟所在的部位在中医耳穴图为舌之位，而“舌为心之窍”因此认为在此部位出现“冠状沟”与心脏疾病有密切相关，符合中医经络理论。

《素问·金匮真言篇》曰：“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”。这是《内经》有关心与耳窍关系的明确论述。后世医家基于这一论述，则有不同的解读。有曰“心开窍于耳”者，有曰“心寄窍与耳”者；有曰“耳为心肾共主之窍”者云云。《素问·痿论篇》曰：“心主身之血脉”。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉”。心的主要生理功能是主血脉，藏神。耳为宗脉所聚，心血滋养耳窍。心主血脉，有统领全身脉络和主持周身血液循环的作用，并有化血生血之功能。耳虽位于面之两侧，但周身阳经之脉，及阴、阳经之络大都上行于耳，故耳有“宗脉所聚”之称。如《灵枢·口问篇》曰：“耳者，宗脉之所聚也”。《医贯·耳论》亦曰：“人身十二经络中，除足太阳、手厥阴，其余十经络，皆入于耳”。由于周身脉络皆有心所主，而耳为宗脉之所聚，故心与耳通过宗脉而相互连属。心经气血假宗脉而上注耳窍，耳窍得心血之养方能聪灵。故心血旺盛，血脉和畅，经络通利，使气血循脉上注灌耳，耳受气血之濡养，则耳肤红润光泽，听觉灵敏。若心血不足，致耳脉不充，失于心血之濡养则见耳部皮肤干燥不荣。血为阴之质，故除心血养耳外，心阴循经上注于耳，亦有濡养耳窍之功。

5 耳垂冠状沟的意义

冠心病的早期发现与预防一直是心血管医师最关心的课题之一，目前在诊断冠心病的方法中，无创检查如心电图、动态心电图、超声心动图、活动平板实验、心肌核素检查及超高速CT，或由于诊断价值不高，或由于费用太高，不利于早期发现冠心病，冠状动脉造影由于受到技术和设备的限制，对于基层医院来说，也不利于早期发现冠心病，尤其是没有临床症状的冠心病病人，这样就使早期发现冠心病存在很大困难，耳垂冠状沟虽然不能代替先进的检查技术，但是在一定程度上可以为临床早期发现冠心病提供一个简便的方法，并给基层医疗院及非心血管专业医师提供诊断帮助。

6 小 结

通过大量的实验研究表明，耳垂冠状沟与冠心病、动脉粥样硬化有密切关系，但是机制仍不明确，需要进一步探讨。耳垂冠状沟明显出现在大于40岁的人群中，尤其是60岁～70岁，说明耳垂冠状沟确实与年龄有关，提示耳垂冠状沟可以作为一个生物学年龄的指标，有耳垂冠状沟表示衰老更加迅速。在40岁之前出现耳垂冠状沟，表明极有可能患有冠心病。关于单侧耳垂冠状沟与双侧耳垂冠状沟相比，有双侧耳垂冠状沟且深而明显者，可能预示着心血管疾病生存率低。另外耳垂冠状沟形态表现并非单一，形态结构是否与疾病有关联，有待进一步探讨。

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