理性的怀疑与批判精神是中医学术发展的根本动力

钟玮泽 蔡鸿泰 郭 华

中医界自古以来存在着浓厚的尊经崇古风气，然而中医学术界绝非“一团和气”。回顾中国医学史，理性的怀疑与批判精神始终是中医学赖以发展进步的根本动力。在理性精神的推动下，各种旧有的学说受到了后世医家激烈的批判，各种医学思想之间的辨论不断碰撞出耀眼的火花。换言之，现今之中医学是历经历代医学家不断怀疑与批判的结果，如廖育群[1]指出：“仔细观察中国的传统医学，则可发现：传统之中也有革命。今天的中医学，实在是经历了无数次大大小小的‘革命’之后所形成的‘当代中医学’……不可认为传统医学一脉相承，永不变化。”熊秉真[2]250亦指出：“传统医学或中医，本身并非一套单一学说，而是一片壮阔的洪流……因而对同一个议题，就有正反合多种辩论的声音。”因此，对中医界的理性精神有更深入的了解，将有助于现代中医研究者树立良好的治学态度。

1 张仲景理性的怀疑与批判精神使《伤寒论》的成书成为可能

中医界过往更多关注《伤寒论》正文中涉及疾病诊治规律的内容，而忽略了《伤寒论》序言所体现的核心思想，即张仲景的理性怀疑与批判精神。身处东汉末年的张仲景所面对的最严峻的临床问题是伤寒病的广泛流行，瘟疫造成张仲景家族近一半人口死亡。在医疗实践的过程中，张仲景对当时所存在的各种社会现象表达出了极为强烈的不满，并展开了深刻的批判。序言开篇将矛头指向了当时不潜心钻研医术以造福社会而只顾追名逐利的读书人，曰：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄……但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，为名利是务。”作者亦批判了当时巫术盛行，大众重巫轻医的不良风气，曰：“降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。”作者为当时人们不爱惜生命的态度感到痛心，曰：“举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉？”最后，作者批判了当时临床医师因循守旧、心浮气躁之风，曰：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧。省病问疾，务在口给。相对斯须，便处汤药……短期未知决诊，九候曾无仿佛。明堂阙庭，尽不见察。所谓窥管而已。”作者在当时能够以理性的态度批判社会问题实属难能可贵。原因在于古代并无科学与迷信的明确界线，在瘟疫流行造成大量死亡的惨烈场景的刺激下，古人普遍倾向于迷信，如《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》指出：“瘟疫来无踪，去无影，有严重的传染性和巨大的杀伤力，对古代社会的人来说，无疑既神秘又可怕……将瘟疫与鬼神相联系，就成了自然而然的事。”[3]古代社会容易迷信，加之相对落后的科学水平无法有效应对瘟疫的灾情，宗教势力趁机迅速崛起，《中国中古时期的宗教与医疗》指出：“疾疫的流行往往有利于某些宗教的传布和发展……汉人颇信鬼神能使人罹病……因此，大疫之时，若干巫术性的医疗和预防措施如‘避疾’、‘祷解’、‘祝除’、‘逐疫’、‘辟除’等纷纷出笼。”[4]因此，纵观中国医学史可发现每逢瘟疫大流行，一般大众普遍倾向于选择非理性的应对方式。如《宋代瘟疫的流行与防治》指出宋代广泛存在着“信巫不信医”的现象，“地方巫术势力十分强大。因此，普通民众一遇到疫病，首先想到的是巫术，而不是医学”[5]。《明代瘟疫与明代社会》指出：“明人应对瘟疫的非理性活动，记载很多，祈祷神灵的庇佑就是一类……除了明代官方的祭祀活动外，民间的祈神、驱鬼和祭祀的活动，表现更为丰富。”[6]《十九世纪中国的鼠疫》指出：“大众对鼠疫的认识以鬼神为中心，扑灭鼠疫的集体努力也聚焦于以安抚瘟神、驱逐疫鬼为目的的驱除邪魔的‘蘸’(祭礼)上。”[7]综上所述，正因为秉持着理性的怀疑与批判精神，在古代社会普遍迷信鬼神、巫术的大环境里，张仲景能够做到不随波逐流，对医学怀有坚定不移的信念，积极献身于医疗实践当中，最终创造出了流传千古的《伤寒论》。张仲景亦成为了中医界理性怀疑与批判精神的最早代表。

2 中医儿科学史上的“变蒸”学说被历代医家怀疑与批判

中医儿科学史上曾广泛流行过“变蒸”学说，此学说试图描述小儿出生后的生长发育过程所具有的规律性。“变蒸”一词最早出现于《颅囟经》，曰：“凡孩子自生，但任阴阳推移，即每六十日一度变蒸，此骨节长来，四肢发热，或不下食乳。遇如此之时，上唇有珠子如粟粒大，此呼为变蒸珠子。”[8]晋代《脉经》亦有言：“小儿是其日数应变蒸之时，身热而脉乱。汗不出，不欲食，食辄吐者，脉乱无所苦也。”变蒸学说在流传后世的过程中不断被细致化，如隋代《诸病源候论》将变蒸的日程量化与规则化，如“其变日数，从初生至三十二日一变，六十四日再变，变且蒸，九十六日三变，一百二十八日四变，变且蒸……积三百二十日小变蒸毕”。宋代《小儿药证直诀》认为小儿身体的各个脏器需要在变蒸的作用下才能发育完善，因此提出“脏腑变生次第”，曰：“初三十二日一变,生肾生志。六十四日再变,生膀胱。其发耳与尻冷。肾与膀胱俱主于水,水数一, 故先变。”经过历代医家的不断扩展，变蒸学说曾广泛流行于各种儿科著作之中。然而，自明代起，多位医家发现变蒸理论与临床实际不相符合，因此对其产生怀疑。如孙一奎著《赤水玄珠》曰：“观今之婴孩，未尝月月如其所云，三十二日必一变，六十四日必一蒸也。发寒热者，百中仅一二耳。间或有之，亦不过将息失宜，或伤风伤乳而偶与时会耳……若谓生脏生腑之助，则其谬也，不辩自知。”张景岳著《景岳全书》曰：“儿胎月足离怀，气质虽未成实，而脏腑皆已完备……岂复有此先彼后，如一变生肾，二变生膀胱，及每变必三十二日之理乎？又如小儿病与不病，余所见所治者不少。凡属违和，则不因外感，必以内伤……余恐临证者有执迷之误，故道其愚昧若此。”清代陈复正著《幼幼集成》指出：“余临证四十余载，从未见一儿依期而变者。有自生至长，未尝一热者。有生下十朝半月，而常多作热者，岂变蒸之谓？”经过多位医家的批判，变蒸学说不再广泛流行[2]248。从清代开始，部分医家著书时不再提及变蒸，表明变蒸有逐渐不受重视的倾向[9]。由此可见，在临床实践过程中，医家需要观察理论与现实的符合程度。若理论与实际不相符合，即表明理论的实用性不足。即使是古老的学说，理性的医家仍然会选择放弃。

3 理性的怀疑与批判精神促成了起始于金元时期的“补偏救弊”现象

北宋后期医疗制度逐渐腐朽，医学气分趋于僵化，此局面促成了金元医学的诞生，如《金元医学评析》指出：“北宋后期医药事业已趋于僵化，保守落后，全无生机，一切统由官办，官场又很腐朽，以致在医学理论上，陈陈相因……金元医学的崛起，就是应运而生的一次历史性的大变革。”[10]刘完素首先批判了当时庸医不重视辨治而滥用辛热药物的做法，并提出了“亢害承制说”与“六气化火说”，《素问玄机原病式》言：“俗医治白带下者，但依近世方论，而用辛热之药……其或势甚，而郁结不能开通者，旧病转加，热证新起，以至于死，终无所悟……所谓亢则害，承乃制，而阳极反似阴也。俗未明之，因而妄谓寒病，误以热药攻之。”朱丹溪著《局方发挥》批判了时人固守《局方》之弊，曰：“自宋迄今，官府守之以为法，医门传之以为业，病者恃之以立命，世人习之以成俗。”书中亦批判了《局方》用药过于辛温的特点，曰：“泻痢一证，似乎属热者多，属寒者少。详玩《局方》专以热涩为用……其病属火，相火所为，其毒甚于热也，投以涩热，非杀之而何？”在对时弊的批判下，丹溪提出了“相火论”与“阳有余阴不足论”等著名学术观点。然而，金元时期“褒水贬火”的总体学术特点流传至明代，由于不少医者在临床实践中并未贯彻中医学之辨治精神，中医界出现了滥用寒凉药物的现象[11]，如薛己著《内科摘要》指出：“世医脾虚误认肾虚，辄用黄柏、知母之类，反伤胃中生气，害人多矣。”李中梓《医宗必读》亦指出：“今天下喜用寒凉，畏投温热。”针对滥用苦寒的时弊，众多医家提出了尖锐的批判，由此形成了重视温补的学术思想。如赵献可著《医贯》，认为“刘河间先生特以五运六气暑火立论，故专用寒凉以治火，而后人宗之……自丹溪先生出，主阴虚火动之论，亦法前人所未发，可惜大补阴丸、补阴二丸中，俱以黄柏、知母为君，而寒之弊又盛行矣。”《景岳全书》认为时下医者“动辄言火，莫可解救，多伐人生气，败人元阳，杀人与冥冥之中莫之觉也……本非真火，若作火治，而肆用寒凉，则轻者必重，重者必死。”然而，明代温补学派的学术思想流传至清代则促成了滥用温补药物的时弊。对此多位医家挺身而出，再次“救弊”。如徐大椿针对赵献可之《医贯》著《医贯砭》，对其不足之处逐一批判。陈修园针对《景岳全书·新方八阵》著《景岳新方砭》，批判张景岳“不论何方，加入熟地，即云补气治元阳衰乏，流俗喜其便捷，其邪说至今不熄也”。何梦瑶著《医砭》，认为“后人动议刘朱偏用寒凉，矫以温补，立论过当，遂开酷烈之门，今日桂附之毒，等于刀锯，梦瑶目睹时弊，不得不救其正”。综上所述，在理性精神的推动下，历代多位医家能敏锐地发现中医界所存在的弊病。在勇于批判时弊的同时，医家为了纠正时弊提出了崭新的观点，因而中医学术在经历数次“补偏救弊”的过程中能够不断进步[12]。

4 温病学理论在理性的怀疑与批判精神下诞生与完善

以东汉《伤寒论》为主导的外感热病体系自宋代始遭遇无数反例，许多医家观察到《伤寒论》所载治疗方法不能有效应对温热性外感病的某些病情，因此对传统学说产生了怀疑，对固守旧法的保守态度进行了批判，并提出了发展和改革的主张[13]。改革者致力于阐明传统治法的适用范围，并试图对伤寒病与温病进行划界，如北宋庞安时于《伤寒总病论》曰：“四种温病、败坏之候，自叔和后，鲜有明然详辩者，故医家一例作伤寒，行汗下……温病若作伤寒行汗下必死……天下枉死者过半，信不虚矣。”明代王履《医经溯洄集》认为“温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表。此仲景桂枝、麻黄等汤，独治外者作之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤……兼治内外者之所以可用也”。对固守传统伤寒学说的态度的批判持续至明末，有吴又可著《温疫论》，序中叹言：“每见时师误以正伤寒治之，未有不殆者……守古法则不合今病，舍今病而别搜他书，斯投剂不效……千载以来，何生民之不幸如此。”正因为秉持着对传统的理性怀疑态度，吴又可对温病与伤寒作出了明确的区分，并从瘟疫的原因、感邪及传变途径、诊断辨证、治法方药等各个方面提出一系列新理论，使得温病学说正式成为独立的学科[14]。然而，以卫气营血辨证、三焦辨证为主导的传统温病学体系迈入现代后，临床证据显示其不能有效阻止某些急性感染病的传变。于是中医学家姜春华对传统温病学理论进行了深刻的怀疑与批判，如《姜春华论医集》指出：“我们看过清代许多名医医案，治疗温病(包括湿温)过程中常险证百出，令人怵目惊心，其效果之所以不佳者，正是受此老(叶天士)用药轻淡如儿戏之教。”[15]姜老认为，在现代医学已经阐明急性感染病的演变规律后，中医师在疾病初期应当截断病邪，阻止疾病进一步的发展，因此提出“扭转截断”的思想[16]。治疗应采取“先证而治”，在卫分阶段即重用清热解毒法[17]，而不拘泥于传统的卫气营血辨证框架。国医大师朱良春[18]针对某些急性感染病亦提出“先发制病，早用通利”，认为在疾病早期运用下法可以缩短疗程、提高疗效，因此不必见病情发展至大便不通方用下法。由此可见，对旧有学说的怀疑与批判是温病学理论得以诞生与完善的关键因素。中医界虽有“法不过仲景”之说，然而当旧有理论不足以应对新的病情之时，医家对旧说必须批判地继承，认识到旧有学说的适用范围，并提出崭新的、实用的理论。

5 结语

纵观中国医学史，理性的怀疑与批判精神体现在历代众多医家身上，绝非中医界的个别现象。某些医家的怀疑与批判之所以是理性的，是因为他们秉持着一定的“标准”，并且在否定之余有所创造。当中最重要的标准是理论的实用性。在古代科学水平欠发达的社会背景之下，古人对疾病的认识必定存在着某些局限性，此局限性成为了理论的适用范围的边界。无论是张仲景对巫术的批判、变蒸理论的淡出，还是温病学派的产生，都是由于批判者发现了旧有理论的实用性欠佳。理性精神的重要作用主要体现在两个方面：一方面，在古代社会普遍迷信的大环境之下，理性精神促使医学家不随波逐流，做到远离迷信、深信医学。另一方面，理性精神促使医学家发现问题，并努力寻找解决问题的方案。对自然规律的揭示是科学活动的关键目标[19]，中医学亦以揭示疾病的规律为根本，如中国工程院院士董建华指出：“中医治病，通过望、闻、问、切四诊，进行阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证，就是在掌握大量的感性材料基础上，通过抽象、概括，掌握疾病发生、发展变化和预后转归的规律性，以便有的放矢地进行对症施治。”[20]因而中医学的临床研究在本质上属于科学研究。科学研究以问题为核心，具有问题性特征[21]，而理性的怀疑精神是促使研究者发现问题的精神力量，如《问题学之探究》指出：“从科学动力学的意义上，‘怀疑’正是‘问题’之源，科学研究中的问题总是从怀疑中产生的。”[22]因此，理性的怀疑与批判精神是中医学术发展的根本动力。然而，正如南宋思想家朱熹认为“人之病，只知他人之说可疑，而不知己说之可疑。试以诘难他人者以自诘难，庶几自见得失”，理性的怀疑与批判精神不应该只是针对他人的思想。从事学术研究的过程中，研究者还应当勇于怀疑自己所深信的某些观点。原因在于，每一位研究者的认知能力始终有限，《科学论：科学的三维世界》指出：“人类天生就不是全知全能的，并不拥有既一览无余，又明察秋毫的‘上帝之眼’……人类的感官和大脑限定了自己所知和所能知的东西的广度和深度，也限定了自己的认知的形式乃至视点。”[23]因此，在研究过程中固执己见，则必然限制了自身进步的空间。中医学在历史上以理性的怀疑与批判精神为根本动力不断发展，中医学的未来发展亦应以理性精神为主导。