正确的诊断源于科学的思维*

李建国 齐惠军 郭 慧 申张顺

科学的思维是临床决策的基础，临床思维是指在临床实践中用来收集和评价资料以及做出诊断和处理判断的推理过程[1]587，是“医生对病人进行调查的信息，采用‘合乎逻辑和程序’的方法，从一般到个体，建立诊断假设并进行鉴别诊断的过程”[2]。临床思维具有不确定性，使大多数年轻医生无从下手，老医生也感觉如履薄冰[3]。有文献报道表明，高端医疗检查仪器的普及，临床误诊率并没有相应下降，甚至反而有所上升[4]，临床医生如何科学思维，提高决策能力，降低临床误诊率，保障病人安全，以下个人观点，与大家商榷。

1 批判性思维

临床思维的不确定性是临床医学的基本特征之一，古往今来，人们一直在努力追求医学知识的确定性，以提高诊疗效果[3]。但是，医学知识的不确定性随着医学知识的发展而发展，不断涌现出新的不确定性知识[5]。按照元认知的理论，当一个问题无法被公式化或形式化的方法解决时，我们只能借助于思维，科学思维是有力工具，而批判性思维是解决不确定性现实问题的最佳的思维方式，医学的科学研究和临床问题都属于这个范畴[6]。批判性思维是一种反思的倾向和技巧，最大本质特征就是刨根问底，追本溯源，对我们确定什么或做什么进行合理而成熟的思考，做出经过分析和评价之后的判断，从而引导思维过程，为严密的推理打下坚实的基础，获得最佳效果[7]。批判性思维的特征还在于不断寻找事情的关键节点，或者说关键问题，然后进行重新思考、梳理。批判性思维的重要性体现在“怀疑”上，对任何事情都抱有疑问，从而不断验证现有结论，最终把不确定性变成一定范围的确定性，使之更接近事物的“真实世界”，并可能创造性地打开一个新局面。

疾病诊断的临床思维过程包括:(1)搜集临床资料;(2)分析、综合、评价资料;(3)提出初步诊断;(4)验证或 修正诊断[1]584-586,这就是批判性思维实践的过程。通过病史采集和体格检查获得的数据与初步的实验室检查结果，是初步诊断推理的基础，数据务必准确,否则推理就会错误，因此需要反复问诊和体格检查，反复对获得的实验室检查数据进行验证、综合分析和评价。初步诊断本身带有主观臆断的成分，必须进行验证和修正诊断。提出初步诊断之后给予必要的治疗，治疗效果的动态观察也是验证我们初步诊断的方法之一，效果不好，还要重新审视诊断的正确性，复查某些检查以及选择一些必要的特殊检查，为验证诊断或修正诊断提供可靠依据,进一步调整治疗方案。

由于医学的复杂性和临床思维的不确定性，面对大量的病人临床信息，常常需要严密观察病情，随时发现问题，不断寻找病情的关键点、关键问题，必要时查阅文献资料或开展讨论以解决问题，然后进行重新思考，这在一些疑难病例的诊断和修正诊断过程中发挥重要作用。在新的病情数据资料基础上重复鉴别诊断排查是一件非常重要的事情，随着病情的动态变化不断地验证、补充、修改自己原有的诊断，如此循环往复，直到得出正确的诊断，这就是批判性思维的最佳实践。美国学者彼得·法乔恩说过，“美国高等教育受到全球青睐原因之一，就是批判性思维教授潜力”[6]。国际医学教育组织(Institute for International Medical Education,IIME)把批判性思维列入“全球医学教育最低基本要求”的七个领域之一[6]，可见，培养批判性思维对医学专业胜任力的重要性和必要性。

2 临床思维的“降阶梯思维”原则

降阶梯思维最早在急诊界由王佩燕教授[8]提出，至今已经十多年。“降阶梯思维”是指将病人所患疾病按照一定的方法依次进行排除，先从危及生命的疾病到一般性疾病，从进展迅速到进展缓慢的疾病，从器质性病变到功能性病变。这符合临床思维的基本原则，是“病人安全第一、先器质后功能、先可治疾病后不可治疾病”的临床思维原则的具体体现[9]。

临床医学的基本任务是治病救人。其根本目的还是救人,即使治不好病，也以不伤害病人的生命为前提，这是临床思维的第一原则[9]。两千多年前，著名的《希波克拉底誓词》中就已经有了“首先无伤害”(first do no harm)的患者安全理念[10]。因此，应对临床思维的不确定性要遵循医学的第一目的，就是不伤害病人生命。急危重症无疑要遵循降阶梯思维和降阶梯措施，即使非急诊病人同样要有降阶梯的思维，正如澳大利亚全科医学John Murtagh教授所阐述的那样，对于全科医学的临床实践，同样要梳理是否存在威胁生命的病症，如心血管疾病、严重感染早期、肿瘤等。即使暂时不能排除，也要进行临床观察，任何疾病的发展都是一个过程，都在动态演变，在动态观察中运用批判性思维和降阶梯的原则，早期识别威胁生命的病症。疾病早期可能没有任何危重表现，但潜在威胁生命的病症依然存在，医生要通过详细的病史、体检、必要的化验，采用符合“降阶梯临床思维”的原则进行逻辑分析和排除，运用动态比较的方法去把握病人病情变化,早期识别危重病人和威胁生命的病症，达到超前管理、防范于未然。

病例1：病人，女，49岁，发热、咳嗽咳痰3天，常规消炎治疗效果差，CT检查见“右上肺部结节、片状阴影”，诊断“肺结核”，被认为临床表现典型，明确诊断，治疗半月症状好转，但抗结核治疗半年，右上肺结节无改变，行穿刺活检，病理诊断肺癌。行手术治疗，术中发现已经转移，放化疗1年，最终死亡。

在这个病例中，如果医生采用符合“降阶梯临床思维”的原则进行逻辑分析和排除，运用动态比较的方法去把握病人病情变化,结果会不会有所不同！

3 重视症状学有助于深入病人的“真实世界”

病人最初到医院就诊，通常不是以某一个疾病前来就诊，而是以一个症状或不适，医生接触病人首先是从“发热、腹痛、昏迷”等症状开始的。医生获得病人的第一信息是某种症状或体征，不是某个疾病。以往临床课程学习，从疾病、病因、病理生理到临床表现，与临床实践的过程截然相反，临床医生要把“由病因-临床表现-诊断”的医学理论学习内容重新消化、总结，再反过来用到临床症状的鉴别上，这种思维模式增加临床思维的复杂性，使得大多数年轻医生难以掌握，也使人们忽略了症状学的作用。对病人的初始诊疗应该基于病人的初始状态，病人的初始状态就是症状学，症状学是病人重要的“真实世界”[11]，以症状学为切入点的诊疗模式更符合疾病诊断的临床实践。

重视症状学才能了解病人的“真实世界”，医学世界形成于生活世界、情感世界的环境中，认识医学世界不能脱离生活世界与情感世界[11]。重视病史采集是医生进入病人真实世界的重要方法，包括收集病人的疾病史、家族史、个人生活史、婚姻史、职业史、精神史等；在病史中，既有医生关心的医学世界，也有与疾病相关的生活世界和致病因素，这些对诊断、治疗决策都是至关重要的[11]。

真正高水平的临床推理来源于病史采集，也正是年轻医生容易忽视的内容。但凡疑难疾病请老专家会诊，他们做的第一件事情就是反复核对病史，最终发现了疾病诊断的突破口。

病例2：笔者同学参加某医院的肾脏内科的一个病例讨论会议，病人主诉“血尿，头疼，胸疼”，先是尿很多，接近尿崩症，后来又尿少肾衰。肾脏内科以他们的角度思考，对这个病人做了肾穿，得出来结论是不符合任何一种他们专业的肾炎或肾病，于是进行疑难病例讨论。大家就围绕到底是哪类肾病、肾炎，讨论求助什么样的高端检查以便明确诊断。笔者同学却注意到这是一个南方的农村妇女，多处求医4年之久，最后到某地的顶级医院。体格检查中有“三红三痛”，体现在病历的文字上，但没有总结出来。正好笔者同学搞过传染病，再追问病史，这个人实际上是一个“流行性出血热”造成肾脏损害。肾脏内科没有从流行病学、病人生存居住环境去考虑问题，造成错误思维路径。

症状不仅是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，还是病人病情转归的重要指标之一。重视症状学要重视病人的感受和主诉。

病例3：病人，女性，17岁。右下肢烧伤后瘢痕伴膝关节屈曲畸形3个月入院，主诉右膝关节疼痛，不能入睡，医生看过病人后，诊断明确，右膝关节烧伤瘢痕，瘢痕挛缩引起疼痛，需要手术解除挛缩，缓解疼痛。手术后，病人仍然主诉疼痛，而且疼得比以前厉害，以至于夜间大哭，无法入睡。检查手术部位无出血和感染迹象等，所有医生的第一反应是病人娇气，适当对症止痛治疗，没有达到预期效果，病人和家属反应强烈。无奈在第4天，管床医生再请示科主任查看病人。科主任询问疼痛的特点，仔细查体发现有固定点压痛，并伴有放射痛，认为有神经纤维瘤的可能性，建议手术切除。再次手术，验证术前判断，第二次手术后当晚，病人便没有再主诉疼痛。

在这个病例中，科主任由于注重病人感受，进行细致的问诊和体检，最终发现了别人没有发现的问题，解除了病人的痛苦；管床医生主观认为病人娇气所致，忽视了病人的症状，没有深入问诊和查体，让病人忍受长达4天的痛苦，也给病房值班医生护士增加不小的工作量。

了解症状学的重要性，还要了解症状学的复杂性。临床实践中，有些医生在给患者看病的时候，只是简单地询问了几句病史，就开出了一堆化验单和检查单；不深入了解病史和对患者进行体格检查，用实验室和影像学检查代替体格检查是一种普遍的现象。然而，病人的临床症状和突出表现常常并非直接来源于原发病，表现得十分复杂，不是一种临床表现代表一种疾病，也不是一组临床表现就可以代表一种疾病，这些表面现象经常代表不了病人内部疾病的实质[12]。因此，症状也需要鉴别，鉴别症状的真假，哪个是主要症状和关键症状，哪个症状能够引导下一步的问诊和体格检查思路，问清楚症状的八个要素，还要通过查体验证医生对主要症状和关键症状的判断。所以，问两句不查体就开化验单或检查单，既不科学也不人文。国外有研究表明，病史和体格检查在诊断过程中起着重要作用，60%～70%的病人通过病史、体检最终诊断正确，而超声、计算机断层扫描和放射性核素扫描的引入并没有降低误诊率[11]。高精尖检查设备协助医生解决了不少疑难问题，找到了一些医生“看不见的病变”，但也只是医生思维的延续。

临床医师的思维能力是提高临床决策水平最重要的因素，任何先进的仪器都无法替代[13]。可以想象，在30分钟内，只有病史和体格检查可以对病人八大系统进行全面评估，迅速拓宽横向思维，目前还没有任何一种大型仪器检查有如此高效率，这或许能解释高精尖检查设备没有降低误诊、漏诊的谜团。哲学的主体间性理论对这一问题也做了的解释，认为医疗处置是否“正确”并不完全取决于医生，也不取决于病人，而是共存于医患双方的交往、对话中。病人口述的病史和病人身体的“诉说”(体格检查)，往往可以提供病人尚未意识到的信息，可以通过训练有素的医生，经“望、触、叩、听”来发现，最后形成诊疗方案[14]。可见采集病史和体格检查等基本技能仍是临床决策中引导思维方向的高效率基本手段。

4 正确选择临床思维模式

临床思维的模式有：假设演绎、横向思维、纵向思维；顺向思维、逆向思维；穷尽推理或除外诊断法等，不同的情况适用的模式也有所不同[1]587。假设演绎推理是目前临床常用的方法，即先确定或者假设是某一个问题，然后寻找证据来肯定或者否定这个问题。首先是根据病史、症状、体征想到或者考虑某一个病，然后想方设法来寻找证据证明是或者不是，当答案是否定的时候，又会转向另外一个假设去寻找新的证据。这种思维方法属于顺向思维，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有不洁饮食病史，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎，也叫直接诊断法。顺向思维省时省力、简单快捷，但对于经验不足的年轻医生来讲难度较大，即使是老医生也有出错的可能性，一般适用比较典型的疾病。逆向思维是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法相对安全，但比较费时费力。穷尽推理或除外诊断法是不管病人的主诉如何，医生都极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有病人资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。穷尽推理或除外诊断法也属于逆向思维，是疑难病例的常用方法，较为安全，但必须全面了解某种症状所有可能的疾病，再逐一排除，费时费力，需要强大诊断和鉴别诊断基本功。临床上多数情况下，常用的思维方法是先顺向思维，无法确认疾病诊断时再改用逆向思维，如果诊断仍然无法确认，便选择穷尽推理或除外诊断法。

选择合适的思维模式有时比疾病诊断还要重要，思维模式选择错误会造成决策失误，但由于思维的整体性和连贯性，针对不同病人选择不同的思维模式似乎十分艰难。我们难以想象：一个习惯于顺向思维的医生，如何能根据病人情况恰到好处地选择逆向思维模式。因为任何一个病人到医院之前，医生对初诊的病人病情是全然不知，不知道病人的轻重和疑难程度，选择思维模式也无从谈起。把顺向思维模式作为常规，值得商榷。建议年轻医生多采用逆向思维，锻炼思维能力，巩固临床知识，积累经验，提高临床决策能力。

无论是顺向思维还是逆向思维，正确的诊断方向是临床决策的重点，诊断方向的筛查主要依靠“全面思考”，也就是我们说的横向思维，横向思维的宽度非常关键。横向思维的扩展主要通过收集病史，医生对病情更全面的了解，产生了更多的诊断设想，再通过体格检查寻找阳性或阴性体征，丰富鉴别诊断目录，实施尽可能全面的鉴别诊断，可使诊断更加接近实际病情。

全面的横向思维为临床决策指引方向，或有助于降低误诊率，有资料表明，20世纪50年代起至今，误诊率始终在27%～31%波动，包括美国在内，临床误诊率没有明显的下降，反而有所上升[11]。医疗设备的更新，医生更多地依赖设备检查，限制了医生的横向思维，局限的横向思维是漏诊、误诊的原因之一，因为任何仪器设备的检查都是医生思维的延伸，横向思维的宽度决定了仪器设备的检查数量和种类。对一个检查的阅读和解释，同样要医生去思维、去考虑重点看哪些问题。临床医生的申请报告当中，也要说明需要观察的部位和病变的特点，在这种思路的引导下，才可能得出正确的检查报告。因此，减少漏诊、误诊并不完全依靠大型仪器检查，更重要的是依靠思维。到目前为止，还没有任何一种仪器设备能够完成各种病症的检查，而且每一种化验及检查都有其局限性和系统误差，过于依赖仪器检查，必然造成误诊漏诊。

做到全面的横向思维并非易事，即使采用逆向思维方法，首先要熟悉需要鉴别的疾病种类，从全局和整体把握诊断方向，而不是把诊断思维固定在某个点(某个具体的疾病)。然而，诊断学列举的鉴别诊断疾病极其丰富，达数百种疾病之多，记忆量极大，是一项非常繁重的任务。经过2年的实践，笔者认为“清单”是一种简洁有效的方法。“清单”是按照“简单至上”的原则把要做的事情重新分类，便于记忆，设定清晰检查点，根据列出的项目执行检查程序[15]105。“清单”不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具。关于“清单”的有效性，阿图·葛文德在他的“清单革命”一书中进行了详细描述，约翰·霍普金斯医院应用一张小小的清单，让中心静脉置管感染比例从11%下降到0；经过15个月，避免了43起感染和8起死亡事故，为医院节省了200万美元的成本[15]48。

把症状对应的疾病种类重新分类，所有原因列表形成鉴别诊断思维“清单”，例如，病人主诉“胸痛”，将“胸痛”的病因种类列表，包含“局部器官疾病、临近器官疾病、全身性疾病、精神神经性疾病四个大类”。局部器官疾病包括心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病、胸壁疾病；临近器官疾病包括颈胸段脊柱疾病、腹部疾病患等；全身性疾病包括血液病、骨肿瘤、代谢免疫、中毒等，以此类推。这样分类符合诊断的解剖定位原则，减轻记忆负担，又从全局和整体把握诊断方向，而不是把诊断思维固定在某个点(某个具体的疾病)，拓宽了医生的横向思维。再按照临床思维的降阶梯原则，区分高危胸痛和低危胸痛，进行流程化重点查体和辅助检查，在紧急状况下不遗漏关键病症。“思维清单”符合思维导图的原理[16]，但更为简洁，利用“思维清单”的方法，鉴别诊断的方向一目了然，心中有数，避免“想不到、想不全”，减轻医生记忆的负担，拓宽医生的横向思维。

临床决策的最终确认还需要纵向思维，纵向思维指的是“深入分析”，也称历时性思维，是侧重于将事物发展中的某些历史阶段加以比较，以了解其发展历史，分析现状，预测未来。因此，对横向思维指引的疾病诊断方向都要纵向分析，按照临床思维整体性原则，把病史、症状、体征以及化验检查贯穿分析，并用一元论解释，来确定最可能的诊断。

5 流程化思维

所谓流程化思维，简单的说就是对所欲完成的事情全局掌控，找出事情发生的内在逻辑，列出关键步骤，最终执行，成果落地。流程化思维的前提是“结构化”，也就是人们说的“结构化思维”，结构化思维是指一个人在面对工作任务或者难题时能从多个侧面进行思考，深刻分析导致问题出现的关键原因，系统制定行动方案，并采取恰当的手段使工作得以高效率开展，取得高绩效。根据研究，大脑处理不了太多零散而复杂的信息，如果我们在解决问题时能够找到一个固定的结构，将所有的碎片信息放进去，把它们变成一个完整的解决方案，就能够大大减轻大脑的负担，更容易解决问题。

基于流程化思维的医疗实践应用比比皆是，运用已久。例如，急诊病人进行危重分级，对可能的危重病人进行“ABC”的评估，然后分别诊治，也是流程化思维的具体体现和最佳实践。脓毒症早期目标导向治疗(early goal-directed therapy,EGDT)的核心思想也是流程，随着时间的推移，EGDT的各项“指标”饱受质疑，但EGDT的流程化思维仍然发挥积极的作用，这就是有效流程的魅力。医学本身是高度依赖流程、崇拜流程的专业，医学的复杂性需要流程化思维，现代医学的临床思维和决策方法可以按照程序实施[17]。

病例4：一位38岁的女性，阴道流血3个月，专科超声和CT检查后诊断“子宫肌瘤”，经过积极的术前准备，切除“子宫肌瘤”，但术后病理报告：子宫内膜癌，不得已再次手术，继发腹腔感染、肠漏、脓毒症休克，抢救月余得以生存。无独有偶，和一位专家谈到这个病例时，他也讲了他们科的一个护士，过程如出一辙，诊断“子宫肌瘤”，术中冰冻切片“良性”，手术后一周病理报告提示恶性，再次手术。由于第一次手术按照良性肿瘤原则处理，没有做好肿瘤种植转移的预防，两个月后病人因为盆腔广泛种植转移去世了。

笔者咨询一位妇科老专家，她说：所有阴道流血的患者必须先做宫腔刮片，首先除外子宫内膜癌，这是流程。试想，如果前面两个病例也按照这样的流程，是不是会有不同的结果。

在医疗圈子里，有一种说法，就是给越熟悉的人看病反而越容易犯错误。这是因为人因为熟悉而省略了应该有的流程。

病例5：有一位干部在谈到医疗纠纷时举了一个例子，一位45岁的成功人士，患甲状腺结节，由于时间紧，就找到当外科医生的同学，这位当外科医生的同学认为结节切了就可以，当天就行手术治疗，结果晚上病人就出现“甲亢危象”，经过积极抢救，病人最终还是去世了。分析病例时发现，病人手术前没有做任何必要的检查，连血常规都没有做。

由于医学的复杂性和临床症状的多样性，并不是每一个医疗环节都可以建立可操作的流程，“流程化思维”与操作流程不完全是一回事，运用流程也不是单纯的管理，它是一种思维，不是事无巨细的操作流程图，是思维的框架，是一种思维模式，是提炼疾病所涵盖的病理生理特征、将复杂的问题简单化并流程化落实的思维过程。运用流程化思维把临床思维的原则贯穿始终，树立什么事先做、什么事后做，有序进行临床决策[3]。

流程化思维让医生有了共同的入手点，而不是仁者见仁智者见智，各自以各自的经验来诊断决策。医生不因医院规模的大小，不因是门诊还是病房，不因专业不同而初始诊断思路不同。美国医学研究所在10多年前提交了一个著名的报告，题目是《人非圣贤，孰能无过：建设一个更安全的医疗体系》(ToErrisHuman：BuildingaSaferHealthSystem)[18]。报告的主导思想是人都会犯错误，唯一的出路是改变思维，扎扎实实解决之策的根本是建立一个“做对事容易、做错事很难”的工作流程和安全理念。流程化思维或有助于建立安全的临床决策体系。

6 结语

仅有医术和责任心是不够的，还必须拥有科学的临床思维和应对医学复杂局面的有效方法。以批判性思维为核心，把握临床思维的降阶梯原则，以症状导向，不断探讨病人的真实世界；运用“清单”引导的横向思维，并以流程化思维落实，或可提高临床医学决策能力，实现临床医学初始诊疗的“同质化”，避开诊断误区。