从临床思维角度探讨医学人文如何走进临床*

郭 慧 赵 茜 李建国

《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》指出：努力造就德智体美全面发展的高素质人才，培养学生良好的审美情趣和人文素养。进入21世纪以来，医学人文领域已有较大进步。2013年,来自全国50余所高等医学院校的百余名人文学者和医生参加探讨了“医学人文如何走进临床”的问题，会上宣读了《促进临床医学人性化的十点倡议》。但医学人文如何走进临床仍然是医学人文发展的重点和难点[1-2]。临床实践是医学人文的平台，提倡医学人文导向的临床思维或是医学人文走进临床的切入点。

1 医学人文素养的定义和内涵

提到医学人文，多数人首先想到的是“温馨服务、和蔼可亲”等态度方面的内容，即便是发生医疗纠纷，也认为是由于某些医务工作者只看“病”不看“人”，缺乏良好的服务和关怀所致，这虽然是医学人文的重要内容，但显然并不全面。关于医学人文的重要性，人们的认识也不尽如人意。有调查显示，在医学院校尚有6.1%的教师及13.0%的实习医生对医学人文教育抱无所谓态度[3]。医学人文要融入临床，首先要理解医学人文的概念和内涵，并深刻认识医学人文的重要意义，才可能为医学人文融入临床奠定初步的基础。

关于医学人文的定义和内涵不同的学者认识并不完全相同[4]，但大多数学者认同其核心内容为：一种学识和修养，表现为对于人类精神文化的认知与珍视，对人的生命、尊严的维护和关切等。杜治政等[5]则更为直接地阐述了医学人文的内涵：首先，是对生命的尊重与敬畏，认为这是医学人文观的核心；其次,是热情及诚挚的服务态度，对病人的亲切关怀与体贴；最后，是人文的执业能力。此外，医师的人文素养还在于促进医疗技术与人文结合的能力。医学实践不能脱离医学的本质，医学与生命相关,医学从诞生那天起就是以治病救人为宗旨。从医学的本质看,医学人文学的发展不是医学技术附加人文艺术视角,而是医学技术、人文、临床的“整合”[2]。事实上，医学人文关怀一直以来与医学技术相伴而生、相向而行、相互依存。综上所述，可以这样理解医学人文有三个层面，即对人生命状况的关切、对病人人格的尊严和价值的维护以及以人为本的温馨服务。对于一个医生来说，医学人文素养就是提供以上三个层面的能力和素质，即运用医疗技术渗透人文关爱的能力，这是人文关爱的最高境界,也是病人对医学最迫切的期待[5]。理解医学人文的内涵和重要性，对医学人文走进并融入临床至关重要。

2 医学人文走进临床的前提、桥梁、落脚点及制度保障

医学人文与一般人文学科的最大区别是实践性特征，无论是教育还是研究，医学人文都不能停留在理论探究上，而应体现在具体的实践中[2]。思维具有整体性和惯性，是行动的指南，思维方式一旦形成，就会形成思维惯性，用一种固有方式去思考，并无时无刻不在影响其行为。临床思维是医学实践的基础，医生每天都处于临床决策之中，不断运用临床思维为病人提供诊断和治疗的决策，医学人文要走进临床，首先要走进临床思维。也只有医学人文走进临床思维，才可能真正走进临床，否则，医学人文只能浮在临床实践的表面，成为空谈。

2.1 践行保障病人安全的原则是医学人文走进临床的前提

古老的医学通过实践发展起来，其任务是抵御致命性疾病、减轻病患痛苦等[6]。即使治不好病，也以不伤害病人为前提。医学实践不能脱离医学的本源，坚守医学的本源，就是履行医学人文的内涵。对人生命状况的关切是医学人文的基础，“保障病人安全”是临床思维的第一原则[7]，二者相辅相成，同根同源，共同为医学的目的服务。不能保障病人安全，就背离了医学的本源，医学人文就无从谈起。敬畏并尊重生命的临床思维原则，是人文走向临床、融入临床的前提和关键。

临床思维具有不确定性，属于模糊思维性质，如何在模糊思维中追求精准结果确实是一件具有吸引力的事情，但我们面对的是“人”，不是物，在模糊思维中，如何保障病人安全是重中之重。以往的临床思维原则对这一点强调不够或认识不足，强调常见病、多发病的原则[8]。实际上，大多数情况下医生不知道就诊的病人是患有常见病还是少见病，不知道病人是否存在威胁生命的病症，更不知道病人的病症将会如何演变。诚然，经验丰富的医生可以在第一时间给出正确的诊断，但经验的积累需要时间和过程，医生不能以病人的生命、痛苦作为成长的代价。无论医生经验多么丰富，技术多么精湛，都不能保证自己永远处于最佳状态，也不可能保证万无一失。作为医生，要自觉运用批判性思维，不断反省自己的临床决策和治疗方案，避免技术傲慢，并怀有一颗敬畏的心，把病人安全放在首要位置，这才是践行医学人文的内涵。有一位专家在谈到临床思维和医疗纠纷时举了一个例子：一位45岁的成功人士，患甲状腺结节，由于工作忙、时间紧，就求助当外科医生的同学，这位同学认为甲状腺结节切了就可以，当天就行手术治疗，结果晚上病人就出现严重的“甲亢危象”，经过积极抢救，病人最终还是去世了。成功人士和外科医生是同学关系，其服务不可能不“周到人文”，提供优质的绿色通道，可谓急病人所急，但事后分析病例时发现，病人手术前没有做任何必要的检查，连血常规都没有做，这与武断、盲目自信不无关系，与违背“保障病人安全”临床思维原则不无关系。

践行“保障病人安全”的临床思维原则，还要摈弃功利主义观点。功利主义认为威胁生命的病症毕竟是小概率事件，80%以上是常见病、多发病，不应该把工作的重心放在20%甚至更小概率的疾病上，认为“首先除外威胁生命的病症”的临床思维原则[7]有过度医疗之嫌。其实，生命价值具有终极性,对于每个人来讲,其价值都是无限大,决不能套用功利主义的方式来衡量生命价值的大小[9]。每个生命都是世界上独一无二的存在,与财产、利益等有着本质的区别。忽略医学的小概率事件，特别是危及生命的小概率事件，造成太多血淋淋的教训。医学不同于其他学科，只要危及生命或可能危及生命，无论事件发生概率的大小，都应该全力防止其发生，这才是践行医学人文的本质原则。

不论是过去还是现在，过度医疗一直是一个敏感的话题，利益驱使是原因之一，还有一个重要因素是临床医生担心误诊漏诊，美国也有第二个意见(second-opinion)以减少误诊的方法，即如果在一家医院诊断得了什么病，最好征得第二家医院的核实，才能降低误诊率。这样必然造成人们重复看病，增加看病费用。其实，通过症状学拓宽横向思维和医院的多学科综合治疗(multi-disciplinary team,MDT)同样可以解决second-opinion的问题。“首先除外威胁生命的病症”的临床思维原则[7]也是首先使用症状学和简单的化验检查，不是大撒网。实际上，忽视症状学和医患交流，既是缺乏医学人文的表现，又是造成过度医疗的直接原因之一。利用症状学和良好的医患交流可以帮助医生更早地判断病人的危重程度，采取不同的诊断和治疗策略，从而避免过度医疗或医疗不足。对待危重病人医生会针对其病理生理变化采取“抢先”诊断，即抢先除外威胁生命的病症，甚至针对病理生理的危重变化采取“抢先”治疗，这不是过度医疗，是急诊医学的原则；非危重病人则是“分层滴定式”诊断，无需抢先，不强调时间的紧迫性，而是分层、分步诊断，但在诊疗过程中也要除外威胁生命的病症，这是所有临床专科门诊的基本诊疗方式。

2.2 努力提高临床决策能力是医学人文走进临床的桥梁

临床思维具有不确定性[8]，长期以来，如何在保障病人安全的前提下，提高临床决策能力成为一个永恒的话题。临床实践证明，做好医学人文关怀，可以提高临床决策水平[10]。

医生的临床决策首先是对病人病情资料的收集，是从“发热、腹痛、昏迷”等病人症状感受开始的，可来自于病人的生活世界和情感世界[10]，认识病人的医学世界不能脱离生活世界与情感世界。重视收集病史,包括病人的疾病史、家族史、个人生活史、婚姻史、职业史、精神史等，医生才能进入病人的“真实世界”。对病人全面病史、症状、体征的了解，筛取各种可能有意义的病情资料，对诊断、治疗决策都是至关重要的，是正确诊断和治疗的前提和基础。

从临床决策角度出发，倾听“人”的感受主诉，提供温馨的交流氛围，融入对病人的尊重，能缓解患者焦虑紧张，能获得更加丰富的“病”的信息，为诊断决策打下牢固的基础，这种能力是任何先进的仪器都无法替代的[11]。对于罕见病的临床决策更显示出积极沟通的重要性，甚至起到决定性的作用，是明确诊断的法宝[12]。国外有研究表明，病史和体格检查在诊断过程中起着重要作用，60%～70%的病人通过病史、体检最终诊断正确，而超声、计算机断层扫描和放射性核素扫描的引入并没有降低误诊率[10]。可见，虽然大型仪器检查不断丰富，但病史询问和体格检查等基本技能仍是临床决策中拓宽横向思维、引导思维方向的高效率基本手段，详细的病史询问和体格检查本身就是医学人文的表现形式之一。

病例：有一个熟人单纯咳嗽1周，没有别的临床表现，到一家三甲医院看病，医生问了两句就让住院检查一下，这位熟人因为很忙没有住院，然后开了药吃了一个礼拜，没有见效，再去看病时，这个医生：继续让住院彻底检查一下，熟人因为事情忙还是没有住院，就继续带药回去，又吃了一个礼拜，没有效果。第三次到门诊建议做核磁检查，熟人遵医嘱做了核磁共振，结果没发现问题。医生说，那可能不是呼吸科的事儿了，你去心脏科看看吧。没办法，熟人后来到社区服务中心去看了门诊，医生反复问病史，认为他经常喝酒，本次咳嗽前有大量饮酒史，且咳嗽以干咳为主，晨起明显，伴咽部不适感，偶有反酸症状，认为有可能是胃酸反流引起的，随后服用一盒奥美拉唑，咳嗽停止。

从这个病例可以看出，不深入了解病史，用实验室和影像学检查代替体格检查，这种做法既不人文也不科学。医生既要关注“病”，还要关心“人”，不仅是医学人文的具体实践，也是临床决策的需要。把医学人文的需求融合到临床决策的需求之中，不断追求提高临床决策能力，可以成为医学人文走进临床的桥梁。

2.3 注重治疗效果和病人感受是医学人文走进临床的落脚点

诊断疾病是为了治疗疾病，提高医疗技术水平，提高治疗效果，并渗透人文关爱是医学人文的最高境界,也是病人对医学最迫切的期待[5]。然而，人体是一个“黑箱”，同样的方法、同样的药物，有人安然无恙，有人则会出现意外。病人除了生物学的个体性之外，还包括人文、社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体化，根据病人的个体差异分别对待，而不是千篇一律，正如特鲁多医生所说的那样：“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”。即使对于临终阶段的病人,医护人员也应通过有效沟通,给予病人与家属更多的帮助和安慰,让病人有尊严地、舒适地度过人生的最后阶段,也让家属有尊严地开始新生活[13]。

治疗方案的选择也需要医学人文思想的指导，重视临床思维的个体性是医学人文的表现之一。如病人的脾气、性格、心理、家庭环境和社会环境等不同，甚至病人生活的地域特色都需要医生进行考虑，选择与患者需求和状况相吻合的治疗方案。即便是同类疾病，不同的病人治疗的结果也会有所不同。著名医学家张孝骞[14]曾说：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒病人，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程。”审视并考虑到个体性差异，可以使各种先进诊治手段(包括药物、手术)收到更好的效果[10]。

治疗效果的判断要结合病人感受的变化，而不能完全凭借化验指标。机体生理病理指标往往不能完全反映整个机体的变化。相反，病人心理感受的变化更能够反映病人的整体状态。有经验的医生都知道，如果病人的整体状态越来越差，即使显示出局部治疗效应，也提示病情有可能在恶化；疾病的发展体现在病人身上的是“病”，和病人感受密不可分，反映疾病的整体状态远比某个局部生理指征的变化更有意义[10]。重视临床思维的个体性，用医学人文思想指导治疗方案的选择和治疗效果的判断，注重病人感受，或是医学人文走进临床的落脚点。

2.4 建立人文导向的医疗流程是医学人文走进临床的制度保障

人文回归医学需要现实基础[15]，临床的人文实践包括医学技术的人文性、医学诊疗服务的人文水平和医院管理层面的人文水平三个方面[16]。医学人文最终要落实到医疗流程才能更好地走进临床。澳大利亚全科医学专家Murtagh制定的安全诊断策略:(1)什么是最可能的诊断；(2)是否存在威胁病人生命的不可漏诊的严重疾病；(3)是否存在临床上易被忽略的疾病；(4)这位病人是否患有易混淆的疾病；(5)我还有什么可以帮你的吗[17]，这个流程提供了防止诊断失误的几道防线，并把除外威胁生命的病症放在重要位置，最后询问病人还需要什么帮助，从思维流程上把握病人安全和体现医学人文，这个流程已经作为全科医学安全诊疗的典范。

从流程上把握病人安全并体现医学人文，不仅可以有效实现医学的目的，还有强大的警示作用。例如，恶性高热是罕见的遗传性疾病，常规手术麻醉时出现高代谢亢奋状态，继发心衰、肾衰、弥散性血管内凝血。在没有特效药丹曲林的情况下死亡率在80%以上。欧美、中国香港地区的医院规定，每个医院和门诊外科中心必须贮备丹曲林，定期更换，过期的丹曲林在每年一次的手术室恶性高热的演习时使用。恶性高热是个小概率事件，对这个小概率事件的预防本质上是个医学人文的问题，不仅是针对恶性高热的风险，更显示保障病人安全的医学人文理念。

目前，对医疗安全的把控，无论是在具体的操作流程还是在思维流程，医疗领域与其他的高危行业相比都相差甚远。例如，飞机失事的概率远比致命医疗差错的概率低得多，但是你无论坐哪一趟班机，在飞机上讲解逃生的技能、氧气的使用却是几十年来都没有变化的，而且不断重复；而医院一个术前核查和常规化验的流程即便多次强调和训练也难完全执行，甚至在一些基层医院流于形式。实际上，临床无小事，任何临床的小概率事件，一旦危及病人生命就是临床工作的“黑天鹅”，对社会是损失，对家庭可能是灭顶之灾，而且人人都有可能是小概率事件的受害者。在医疗流程中融入病人安全第一和温馨服务的人文要素，有助于建立起“安全、尊重、温馨”的工作流程和理念[18]。

3 结语

专业素质与人文素养缺一不可，临床思维、临床决策、临床技术无不需要人文素养。随着社会的进步和人口老龄化的出现，医学开始向医学文化、健康观念、医患关系、社会建制、生命质量等超出医学原有的概念转化，具有强烈的人文情感[15]。但在所有人文素养中，品德素养最为重要，它是医师人文素养的核心[19]，将病人的利益置于首位，不断提高在医疗技术中渗透人文关爱的能力[5]。2003年世界卫生组织对欧洲12个国家的医疗服务质量评价中，已将患者参与临床决策作为评估标准。培养“尊重生命,敬畏生命,权利保障,人文关怀”等意识[20]，从临床思维的角度出发，建立保障病人安全的临床思维，充分认识临床思维的个体性、动态性并具体实践，或是让医学人文走进临床的有效途径。