辅助生殖技术应用中子代权益的伦理思考*

沈 朗 谢利嘉 陈东红 华 芮 王志坚 全 松

人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)及其衍生技术自问世以来使许多不孕不育患者为人父母，成为生殖医学领域重要的里程碑。但ART解决生育问题的方式有悖于人类自然生殖的规律和原则，其实施过程中自始至终面临着巨大的伦理争议、冲突和挑战，时常会遇到各种各样的伦理问题。随着近年来研究的深入，ART子代的权利、利益及安全性的问题受到越来越多的伦理关注和讨论。因此，如何平衡ART中尊重患者生育权与保护子代权益之间的问题，是每个ART医务工作者需要权衡的难题。厘清这个问题，对促进生殖医学的规范化发展大有裨益。

1 ART中子代权益的现状及问题

1.1 ART中子代权益的现状

ART中子代权益广义上是指通过ART出生的子代的安全性、权利及利益，具体涉及到生命选择权、安全性、成长环境、心理健康、血亲关系等诸多方面。自1978年世界上首例经体外受精-胚胎移植的试管婴儿Louise Brown诞生，40余年来，ART得到了飞速发展，目前全球通过ART出生的人口大约有600万。随着ART子代人数的不断增加，已在人群中形成了一个ART子代亚群，该群体的权益问题一直是辅助生殖伦理学关注及争论的焦点。目前，伦理关注的重点是解决不孕症夫妇的生育权利问题，在获得后代和子代风险的权衡中，绝大多数不孕症夫妇选择维护自己的生育权利，而子代的权益往往被很大程度地淡化。虽然辅助生殖伦理原则中明确提到在ART实施过程中需施行保护后代原则，但由于我国目前缺乏完善的社会、心理、医学咨询制度、政策及监管措施，在实际操作过程中，ART子代的权益往往被弱化甚至忽视，也由此引发了诸多的社会问题乃至法律纠纷。因此，目前在我国的ART领域，子代的权益问题仍是一个棘手的难题，亟需引起广大ART工作者的思考及重视。

1.2 ART中子代权益的问题

1.2.1 ART子代的生命选择权

不孕不育夫妇通过ART使得原本不会被生育的子代出生，这种子代不是自然的成果，而是父母为了自己的幸福、利益或基因的延续而人为制造出来的。从进化论的角度而言，这是非自然选择；在实施ART过程中，子代的出生往往都是“被选择”的结果。由此，引发一系列关于生命选择权的伦理思考及争议。如因Y染色体基因缺陷所致的严重少弱精子症的患者，其ART男性子代100%会携带这个致病基因，其成年后也会面临相同的不育困境，那么这个子代愿意接受这种“既定”的命运吗？如其成长过程中得知成年后不育的事实，是否会对其心理及社会适应方面产生不良影响？如可以选择，他是否宁愿不被“制造”出来？在这种情况下，子代的权益完全被忽视，父母实现了生育权，获得了幸福感，而子代被剥夺了健全的生命和生活的权利。

2000年曾有研究报导，一例Fanconi贫血的患儿父母选择胚胎植入前遗传学诊断 (preimplantation genetic diagnosis,PGD)筛选无病胚胎，结合人类淋巴细胞抗原(human lymphocyte antigen，HLA)配型，成功治愈了这例患儿。在这个案例中，通过PGD筛选出生的子代是“被选择”出生，不仅要承受PGD的风险，并要成为造血干细胞(hematopoietic stem cell,HSC)的采集机器，这对这个孩子是否公平？作为捐赠者是否符合他的真实意愿？是否损害了他的人权及尊严？由此引发了关于PGD将人作为治疗工具的伦理争议。因此，英国人类受精和胚胎学管理局 (Human Fertilisation and Embryology Authority, HFEA)禁止单纯为非遗传性疾病患者提供HSC移植而行PGD-HLA检测。而在我国也有此类的案例报导，有医院就通过第三代试管婴儿技术，成功诞生了一名β-地中海贫血结合HLA配型单胎婴儿，用来治疗其同胞姐姐的重度地中海贫血。这其中ART子代的权益问题，值得我们反思。

在我国，如ART助孕为多胎妊娠，考虑到母子的妊娠并发症及安全性，建议行减胎术。而在减胎术实施过程中，往往通过B超定位胎儿位置、大小、易操作性等决定被减灭的子代[1]。减胎术的实施保障了母体及幸存胎儿的健康及安全性，从这个意义上来讲是有利的，但对于被减去的胎儿而言，其生命“被选择”性终止，其生存权被剥夺。此外，在我国某地区因生育观念的差异，往往会遇到因选择性别而人为终止妊娠的情况，考虑到子代权益问题，是否可拒绝对其行ART治疗？对于此类问题，因无法规制约，无制度指导，无措施监管，故ART子代的生命选择权极大程度地被忽视。

1.2.2 ATR子代的安全性

随着流行病学研究的深入，ART子代的安全性已成为生殖医学无法回避的课题。ART子代安全性主要包括[2]：(1)不良的妊娠结局。ART子代发生多胎妊娠、早产、低出生体重、围生期死亡等风险升高。(2)出生缺陷。ART是否增加子代的出生缺陷目前尚有争议。有研究和循证医学证据认为ART子代出生缺陷的风险增加。但也有研究将原因归咎于不孕夫妇的临床特征，认为ART对子代出生缺陷没有影响。甚至有学者认为ART过程中实验室对精子、胚胎的选择，囊胚培养，PGD等技术可能会减少出生缺陷的风险。(3)远期影响。多数随访调查研究表明，ART子代生长发育、认知和行为发育、神经发育、智力发育等方面与自然妊娠出生的子代无差异。也有研究称ART对子代存在远期的不良影响，如胚胎源性疾病发病率升高。(4)基因印迹异常。多项研究报道，ART子代由基因印迹缺陷导致的BW综合征(Beckwith-Wiedemann Syndrome,BWS)、AS综合征(Alport syndrome)和PW综合征(Prader-Willi syndrome,PWS)患病率升高。由于目前最早出生的ART子代还处于中年时期(39岁)，可能许多潜在的健康风险，如代谢综合征、肿瘤等的影响还未凸显，尚需后续大样本、多中心、前瞻性的对照研究加以确认。

ART子代群体规模已越来越庞大，其自身及其后代的健康是关乎整个人类的健康问题，必须受到足够的重视。健康权是每个生命个体最基本的权利之一，因此ART子代的安全性是其最基本、最核心的权益。在实施ART过程中，不仅要解决不孕症夫妇的生育权问题，更要着重关注ART子代的安全性问题。职能部门应加强组织监管，医疗及科研机构应严格地选择ART适应证并排除禁忌证，健全和完善随访制度，包括子代及其后代的基本健康状况和生育力，全面评估安全性。对于患者应进行遗传咨询及宣教，使其对ART子代健康风险有充分的了解和认识，共同防范和降低ART子代的健康风险。在此基础上建立有效、准确的植入前胚胎评价体系，发现和降低ART操作对胚胎的影响，选择最具有发育潜能和健康的胚胎移植，则是提高ART安全性的重要保证和研究方向。

1.2.3 ART子代的成长环境

成长环境对一个个体人格的形成及身心健康存在至关重要的影响。目前涉及ART子代的成长环境研究甚少，国内也缺乏相应的社会-心理咨询评估体系及机构。一般认为ART子代是“珍贵儿”，其成长环境可能受到的关注、包容甚至溺爱更多，也有观点认为这种子代背负的期望及成长压力更大，发生身心疾病的风险更高[3]。

由于目前ART属于尖端技术，其所耗费的医疗费用不菲，对于大多数家庭而言是一笔不小的负担。许多不孕症夫妇盲目追求生育权，花费巨资为求生育一个自己的后代，尤其对于那些疑难患者，辗转多个ART中心，经历多次ART过程，甚至负债累累也为求一个孩子。这类患者在许多生殖中心屡见不鲜。对于这样一种经济状况的家庭，ART子代的成长一方面可能存在经济压力，另一方面成长过程中如果子代达不到预期(出生缺陷)，父母很有可能将其家庭经济危机转嫁至子代身上，不利于子代的身心健康发展。

随着“二胎政策”的开放，越来越多的高龄妇女选择再生育，带来很多社会及伦理问题。首先，这种ART子代与其兄姊存在极大的年龄差距，有的甚至兄姊已成年婚配，这种家庭环境可能会给ART子代的成长带来困扰。其次，往往这种ART子代还未成年，其父母就已垂垂老矣，无法保证正常地将其抚养成年，更有甚者，当一对夫妻20岁生育一个ART子代，30年后选择冻胚移植再生育，这时候前一个子代可能已有孩子。从胚胎来看，第二个子代同其兄姊应是同龄的，这种时间扭曲会极大地冲击孩子的传统家庭伦理观念。

随着ART的发展，发生过配偶一方意外死亡后胚胎的归属权及能否移植问题的伦理争议，甚至法律纠纷。此类案件在宣判时法官往往会考虑单亲甚至孤儿家庭不是有利于子代的成长环境，因而禁止行胚胎移植，这也体现了法律对ART子代权益的考虑。此外，配子捐赠出生的ART子代，其成长环境中可能因非自身因素(如父母观念转变、感情破裂等)，遭到不公的待遇、歧视甚至遗弃。还有在某些特殊人群如低智人群、聋哑人群、畸形人群等的助孕过程中，考虑到子代的成长环境，需进行详尽的遗传、社会、心理咨询及评估。

1.2.4 ART子代的心理健康

健康权包括完善的身心健康，除生理健康外，心理健康也是极其重要的一环。ART对子代心理健康可能有以下几个方面的影响：(1)ART治疗前及治疗期间，多数夫妇会经历不安、抑郁或焦虑，由此可能会对其成为家长角色后的适应、亲子间的关系、子代的行为及情感产生影响；(2)配子及胚胎的体外操作可能对子代社会-心理疾病存在潜在的隐患；(3)ART子代对家长而言极为珍贵，往往会受到过度保护甚至溺爱；(4)社会民众对ART子代的认知误区，甚至产生歧视等[4]。这些因素都有可能影响ART子代的家庭关系及子代社会情感的发展，最终对ART子代的心理健康产生影响。

尽管ART已开展了近40年，但对ART子代的心理健康研究仍显不足，目前的研究结果也存在争议。有研究认为，体外人工受孕 (in vitro fertilization，IVF)子代与自然妊娠子代的心理、社会行为等差异无统计学意义，认为IVF没有对子代的心理健康产生负面影响[5-8]。也有相反的研究认为IVF子代社会情感适应性较差，子代本身也显示了比较焦虑、抑郁和攻击倾向[9]。对于卵胞浆内单精子显微注射 (Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)子代，现有的研究表明其心理健康、认知和运动发展能力与自然妊娠子代无明显差异[10-11]。也有研究认为，ICSI子代孤僻症的发生率较高，较小的ICSI子代有某些运动的发育落后，较大的子代有认知的轻度低下[12]。因此，有学者认为ICSI可能是子代认知能力障碍的风险因素[13]。

尽管现有大部分研究表明，ART本身对子代的心理健康没有直接和明显的影响。但ART短暂的发展史使得对子代心理健康的研究还不够充分与广泛，尤其是成年子代的心理健康状况。这是一项长期而复杂的研究过程，随着ART子代人数的不断增多和年龄的不断增大，亟需大量的研究对其心理健康进行全面深入的评价。

1.2.5 ART子代的血亲关系

ART在一些助孕方法及生育途径上，完全颠覆了传统的家庭血亲关系，涉及第三方甚至第四方的父母，也使得这些ART子代的血亲关系更加复杂，处理也更棘手，甚至引发法律纠纷。

配子捐赠所产生的ART子代，实际上有三个父母，遗传学上的父/母亲及社会学上的父母亲[14]。这种ART子代如果知晓自己的遗传学父/母亲，可能会产生复杂的情感取向及压力，使原本简单的家庭关系陷入尴尬的境地，也不利于子代成长及身心健康。而对于精子捐赠而言，涉及到子代权益方面的问题更多，如以前出现过供精者捐赠泛滥，造成数百个ART子代为同一父源的怪象，同胞兄弟姐妹婚配的概率很高，后代的人口素质及家庭关系将陷入巨大的危机。此外，由于咨询意识及监管机构的缺乏，接受捐赠的夫妇往往为了解决生育问题而盲目追求获得后代，而缺乏足够的理智考虑及心理准备。在这种情况下，万一对接受捐赠后获得的ART子代的期待没能满足，甚至对于有出生缺陷的子代，受者方可能存在严重的心理障碍，不能有效履行作为父母的义务及责任，使ART子代遭受不公平的待遇，甚至遭到遗弃。对于某些隐性遗传疾病的基因携带者，为保障子代权益，在实施配子捐赠之前标本是否应该进行基因检测？这类问题目前也并未得到关注及重视。

对于那些缺乏胚胎着床和孕育条件(如子宫切除、妊娠禁忌证等)的女性，为保障其生育权，代孕是唯一获得自己后代的方法，是确实存在的医学需要。但代孕是辅助生殖中最难解决的伦理问题之一[15]。代孕带来的最直接的受害者就是子代本身。许多案例报道，代孕妇女在怀孕及分娩的过程中对腹中孕育的胎儿产生难以割舍的母子感情，更有拐带孩子逃亡的事件发生。即使付诸法律，也难以解决。如果判给代孕母亲，孩子与之无血缘关系，家庭的稳定性及子代的权益得不到保障；如果判给血亲父母，则缺乏合法的孕育及分娩证据，甚至出生证明都无法验证。因此，在法律制度不够完善的国家及地区，实施代孕易带来巨大的伦理危机，子代权益、血亲父母的权益、代孕母亲的权益都得不到保障。故我国目前将代孕定义为非法，明令禁止。至于胚胎捐赠，则涉及到四个父母的血亲关系和法律关系，子代与法定父母之间无任何血缘关系，子代和家庭的血亲关系脆弱，伦理关系更为复杂。此外，现阶段剩余冷冻胚胎来源非常丰富，甚至存在大量的无主或遗忘胚胎，但考虑到血亲及伦理关系的复杂性，以及有效监管措施的可行性，我国明文规定禁止胚胎捐赠，体现了对ART子代权益及伦理关系的谨慎考虑。

2 施行ART时应遵循的伦理原则

2.1 知情同意原则

对于实施ART助孕的不孕症夫妇，知情同意原则贯穿整个ART过程。具体到子代权益，医务人员应充分告知目前ART子代可能存在的健康风险、隐性致病基因遗传性、成功后随访子代的必要性等相关信息，必要时建议患者进行遗传咨询、胎儿医学咨询甚至心理咨询，必须在其充分了解风险并自愿签署书面知情同意书后方可实施。建议加强对保障子代权益的告知，让患者意识到ART不只是解决“生孩子”的问题，更重要的是要有充足的心理准备和家庭条件来“养孩子”。对于涉及到配子捐赠的供受者，更要行详尽的知情告知，告知其子代可能出现的健康(隐性基因或疾病携带)、婚育排查(乱伦婚配)、亲子关系(遗传学父/母)等风险，参照《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》，签署知情同意书后方能施行。

2.2 保护后代原则

从保护后代原则出发，ART工作者有义务告知受者夫妇通过ART出生的子代与自然受孕分娩的子代享有同样的权益，包括生存权、发展权、受保护权、继承权、受教育权等，同时有赡养父母的义务；不孕症夫妇对其ART子代(包括有出生缺陷的子代)负有伦理、道德和法律上的权利及义务；对于施行ART的不孕夫妇，医务人员应严格把控IVF、ICSI、胚胎植入前遗传学诊断/筛查技术(preimplantation genetic diagnosis/screening，PGD/PGS)、未成熟卵子体外成熟培养(in vitro maturation，IVM)等的适应证，谨防技术滥用造成子代潜在的健康风险。如果有证据表明实施ART会对子代产生严重的生理、心理和社会损害，医务人员有义务停止该技术的实施。对于有合并其他身心疾病的不孕夫妇，在行IVF之前应做好详尽的专科、遗传及心理咨询，评估患者生理心理社会的接受能力及子代抚养能力。对于实施ICSI助孕的患者，需详细评估精子质量、基因缺陷情况、心理接受能力等，必要时建议患者采取供精。对于要求移植冷冻胚胎的高龄妇女，建议对年龄加以限制，避免时间扭曲婴儿及不宜的子代成长环境。应限制因治疗需要而行PGD-HLA配型，禁止因“设计婴儿”而行PGD，避免将人作为治疗工具及扩大社会阶层差异。建议对施行卵子捐赠的受卵者年龄做出相应的规定，避免受卵者年龄过大造成ART子代抚育、教育、成长环境、身心健康等受损害。通过配子捐赠出生的ART子代的知情权及婚育排查也应引起重视和关注，最大程度避免这些子代出现近亲婚配而影响子代质量及家庭关系。

2.3 严防商业化原则

ART的应用及发展受社会、伦理及法律制约，我国将ART界定为限定使用技术，医疗机构开展ART需经卫生行政部门准入。但由于法律、法规及制度目前尚不完善，社会上因供需失衡、利益驱动出现过很多乱象。如技术滥用、地下代孕、名人精子库、美女卵子库、非法诊所等，将神圣的人类繁衍转变为赤裸裸的商业利益。这不仅损害相关人员的权益，也不利于ART子代的安全、权利及利益。此外，2006年英国首家“婴儿设计”诊所明码标价合法化商业经营引发诸多伦理争议，且不论其对子代身心健康的潜在影响，其所造成的富人阶层有机会生育具有优良遗传物质的子代，将会造成社会不公及阶层对立加剧。因此，在ART实施过程中，医务人员应严格把控适应证，不能因经济利益驱动而滥用ART技术，禁止任何形式的以盈利为目的的配子捐赠，严厉打击地下代孕等行为，保障患者及子代的权益。

2.4 伦理监督的原则

ART子代权益问题在国家出台相关的法律法规制约及各单位生殖医学伦理委员会监管之下，得到一定的改善及保障，但目前仍远不完善。对于复杂棘手的ART子代权益问题，需要生殖医学伦理委员会进行讨论决定，必要时提交各级医学会伦理学组进行研讨，集思广益，总结经验教训，形成处理ART子代权益问题的共识，并为政府相关部门修改、完善人类辅助生殖技术伦理原则和细则或出台新的相关政策、法律、法规提供可靠依据。此外，鉴于ART子代权益问题可能涉及到伦理、管理与法律问题，以及生育ART子代问题在社会问题中所占比重越来越大，仅靠生殖医学伦理委员会可能不能完全担负起所有职责。因此，建议成立专门的咨询、评估及监管机构，对行ART的患者夫妇提供完善的医学及心理学咨询，评估其身心状态、家庭环境及抚养条件，对ART子代进行系统的随访，对其成长环境进行监督及管理，以保障ART子代的权益，也为相关法律、法规及制度的制订及完善提供依据。最后，ART的发展日新月异，目前最新的研究已可以通过基因编辑技术实现灵长类动物胚胎的基因编程；人造子宫已发展到可以在体外从胚胎孕育至成熟羊胎儿，研究者称下一步将应用到人类胚胎。这些新技术的发展也给辅助生殖中子代权益的保障提出了新的挑战。