对比医用胶与Hook-wire在肺小结节胸腔镜下肺组织切除术前定位中的应用

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(1.绍兴市人民医院放射科，2.心胸外科，3.病理科，浙江 绍兴 312000；4.浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科，浙江 杭州 310000)

随着CT在胸部体检中的广泛应用，临床肺小结节(最大径≤30mm)检出率逐年增高。胸腔镜下肺组织切除术是肺小结节的主要治疗手段[1]，术前定位肺小结节方法多样，其中Hook-wire是目前最常用的定位方法，但定位钩脱钩造成定位失败是其最主要的不足[2-3]。近年来，医用胶定位方法逐渐应用于肺结节胸腔镜术前定位中。本研究对比医用胶与Hook-wire在肺结节胸腔镜术前定位中的应用价值，分析与其并发症相关的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月—2017年6月于绍兴市人民医院接受胸腔镜下肺组织切除术的107例肺小结节患者，男49例，女58例，年龄23～80岁，平均 (57.7±11.4)岁。纳入标准：①肺小结节最大径≤30 mm；②无明显肺气肿、肺动脉高压、肺纤维化；③拟穿刺路径中无明显大血管、肺大疱及其他重要组织结构；④凝血功能基本正常，全身情况可耐受胸腔镜手术；⑤获得术中及术后病理结果。根据术前定位方法不同分为医用胶组(88例)及Hook-wire组(19例)。医用胶组男36例，女52例，年龄29～80岁，平均(59.0±10.3)岁；6例既往有吸烟史；86例为单发病灶，2例为2个结节，共90个结节。Hook-wire组男13例，女6例，年龄23～75岁，平均(52.0±14.4)岁，其中8例既往有吸烟史；均为单发病灶，共19个结节。

1.2 术前定位 采用Siemens Emotion duo双排CT引导穿刺，根据胸部增强CT图像选择穿刺点并设计穿刺路径。对医用胶组采用Chiba Biopsy Needle 22G穿刺针(COOK公司)，将针尖置于结节旁，距结节边缘5～10 mm范围内，经CT扫描确认针尖位置后退出针芯，以1 ml注射器经套管针注入医用胶(α-氰基丙烯酸正辛脂胶，广州白云医用胶有限公司)约 0.25～0.30 ml，注射完毕后立即拔出套管针，穿刺点敷贴包扎。对Hook-wire组采用Dualok LWO107 20G乳腺穿刺针(BARD公司)，将针尖置于结节内或结节边缘，经CT扫描证实后退出套管针，使定位导丝的锚针充分展开并勾挂住结节，对导丝体外部分进行敷贴固定。定位完毕后再次复查CT，确认医用胶形成的类圆形密度增高影(硬化结节)与肺小结节的空间关系(图1)及Hook-wire锚针与结节的空间关系(图2)。

1.3 胸腔镜手术及病理检查 定位后将2组患者送至手术室，均行全身麻醉，健侧单肺通气，于患侧腋前线间第4或5肋间进行长约3 cm切口作为操作孔，通过卵圆钳和/或手指进行探查，于患侧腋中线第8肋间戳孔置入胸腔镜。对医用胶组患者通过视觉或器械触诊找到医用胶水结节，再根据术前胸部增强CT图像显示的空间位置关系，对相应肺组织进行楔形切除或肺段切除。对Hook-wire组患者通过轻微提拉引导钢丝来明确病灶位置，再行肺组织楔形切除；如结节位置较深或不便进行楔形切除，则进行肺段切除。对组织标本行快速冰冻切片病理检查，如病理切片提示浸润性腺癌且病灶较大(结节实性成分>50%，最大径>20 mm)，则进行肺叶切除+淋巴结清扫。

1.4 观察指标 术前记录病灶位置、结节最大径、结节与胸膜的距离；术中评价术前定位是否成功(定位成功指胸腔镜术中能够准确找到病灶)；术后记录病理结果(结节良恶性)；观察患者并发症情况，包括气胸、肺出血、局部疼痛及咳嗽。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。对计量资料采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验进行正态分布检验，符合正态分布则以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布则以中位数(上下四分位数)表示，采用两独立样本Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析总体并发症及各个并发症的相关危险因素(包括患者年龄、性别、吸烟史、病灶位置、结节最大径、结节与胸膜的距离及定位方法)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组年龄(t=-2.020，P=0.056)差异无统计学意义，性别(χ2=4.765，P=0.029)、吸烟史(χ2=5.112，P=0.024)差异有统计学意义，病灶位置、结节大小、结节与胸膜的距离、结节良恶性及胸腔镜手术方式差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2组术前定位成功率均为100%。医用胶组中37例(37/88,42.05%)、Hook-wire组中15例(15/19，78.95%)发生一种或同时存在多种并发症，见表2。医用胶组总体并发症发生率及肺出血发生率均明显低于Hook-wire组(χ2=8.518、34.870，P均<0.01)。

二元Logistic回归分别分析结果显示，总体并发症及各种并发症发生率均与患者年龄、性别、病灶位置、结节最大径、吸烟史无明显相关(P均>0.05)；定位方法为总体并发症(P<0.01)、肺出血(P<0.01)、局部疼痛(P=0.033)的独立危险因子，结节到胸膜的距离(P=0.022)为肺出血的独立危险因子，见表3～7。

医用胶组患者胸腔镜术前定位区域硬化结节处术后病理表现见图3、4。

3 讨论

随着临床对肺小结节检出率的增高，胸腔镜下肺组织切除术应用越来越广泛，术前准确定位是治疗成功的关键。亚甲蓝是最早应用于临床的定位方法，其缺点是易弥散，导致术中定位困难[4]。金属弹簧圈定位效果较好，但气胸、肺出血、定位弹簧圈移位等并发症发生率高达17.78%～41.67%[5-6],且弹簧圈价格较为昂贵。Hook-wire定位是目前临床应用最多的定位方法[7]，其主要不足为定位后需尽快手术(一般在3 h内)，且约4%患者可能发生定位针脱钩，导致需转为开胸手术；此外，Hook-wire定位钢丝固定于患者体表皮肤，造成患者不适且活动不便，还会增加并发症风险，气胸、肺出血的发生率分别为35.8%～45.6%和6.0%～36.0%[8-10]。

表1 2组肺小结节患者临床资料比较

注：病灶位置、结节大小、结节与胸膜的距离、病理结果比较，医用胶组n=90，Hook-wire组n=19；胸腔镜手术方式比较，医用胶组n=88，Hook-wire组n=19

图1 患者女,63岁，右上肺结节，胸腔镜下肺组织切除术前医用胶定位，未出现并发症，术后病理证实为高分化腺癌 A.术前CT平扫示右肺上叶小结节(箭)，最大径约5 mm； B.于CT引导下将穿刺针头端置于肺小结节旁5 mm(箭)； C.注射医用胶后，CT显示肺小结节旁医用胶形成直径约9 mm类圆形密度增高影(箭)

图2 患者女,47岁，体检发现右肺上叶结节，胸腔镜下肺组织切除术前Hook-wire定位，未出现并发症，术后病理证实为高分化原位腺癌 A.术前CT平扫示右肺上叶小结节(箭)，最大径约6 mm； B.于CT引导下将穿刺针置于肺小结节旁2 cm(箭)； C.Hook-wire双钩展开后，CT平扫证实Hook-wire导丝钩挂住结节(箭)

组别气胸肺出血局部疼痛咳嗽医用胶组(n=88)28(31.82)8(9.09)3(3.41) 3(3.41)Hook-wire组(n=19) 5(26.32)13(68.42)3(15.79)0χ2值0.22234.8702.4880.003P值0.638<0.010.1150.960

表3 总体并发症相关因素二元Logistic回归分析结果

表4 并发气胸相关因素二元Logistic回归分析结果

表5 并发肺出血相关因素二元Logistic回归分析结果

医用胶主要以α-氰基丙烯酸正辛脂为主体，结合聚甲基丙烯酸甲脂成分，遇阴离子物质(如血液、体液、组织液等)可迅速发生聚合反应，形成固化物，临床主要用于黏合切口、防止出血，生物安全性良好。胸腔镜下肺组织切除术前定位肺小结节时，将医用胶注射于结节周边5～10 mm范围内，胶体固化形成硬化结节，便于术中医师通过手指或器械触及结节，且不易移位。

医用胶定位的并发症主要为气胸、肺出血、局部疼痛及咳嗽。本研究中，医用胶定位总体并发症发生率低于Hook-wire定位，且肺出血发生率明显降低，主要原因包括：①医用胶定位穿刺针管径(22G)较Hook-wire定位穿刺针管径(20G)更细，对肺组织及小血管损伤小；②Hook-wire定位后，其定位钢丝固定于胸壁，随患者呼吸运动发生位移，增加对针道内小血管的损伤，易导致出血；③医用胶对针道具有黏合作用，可防止渗血。本研究定位相关并发症中气胸、局部疼痛、咳嗽的发生率在2组间差异均无统计学意义。

医用胶常用剂量为0.5～1.0 ml[11]。本研究使用剂量为0.25～0.30 ml，亦取得较好定位效果，定位肺小结节成功率为100%。注射后医用胶即刻填充于肺泡及周围间隙中，虽然生物安全性良好，但随时间延长，其周边肺组织可发生充血及炎性细胞浸润等炎性反应。增加医用胶用量时，由于其聚合时挥发气体，可导致患者出现咳嗽症状，发生率约63.0%[12]。本研究中，医用胶组咳嗽发生率仅为3.41%(3/88)，可能与用量较少有关。对距离胸膜较近的病灶，用量过大时医用胶可能反流入胸腔，刺激胸膜产生疼痛症状，还可影响病理取材。对距离胸膜<30 mm的病灶，医用胶用量0.25 ml，距胸膜较远 (≥30 mm)病灶用量为0.30 ml，即可满足定位需要。

表6 并发局部疼痛相关因素二元Logistic回归分析结果

表7 并发咳嗽相关因素二元Logistic回归分析结果

图3 患者男，49岁，右肺下叶小结节，胸腔镜下肺组织切除术前医用胶定位，并发少量肺出血，术后病理证实为神经内分泌癌 定位区域病理检查见肺泡扩张、融合，内见出血灶，并见淡红染蛋白渗出液，炎症细胞浸润不明显(HE，×200) 图4 患者女，56岁，右肺下叶小结节，胸腔镜下肺组织切除术前医用胶定位，未出现并发症，术后病理证实为腺癌 病理检查显示定位区域扩张肺泡腔内炎症细胞聚集，炎性渗出、坏死灶形成，周围肺泡组织间水肿，间隔增宽，成纤维细胞增生(HE，×200)

相对于Hook-wire定位，医用胶定位的另一优势为可明显延长手术等候时间。临床应用Hook-wire定位后，一般要求在3 h内手术，以减少定位针滑脱概率；而采用医用胶则可在手术前一天甚至前数日进行定位注射。

本研究的不足：①未进行随机分组；②Hook-wire组样本量偏小，主要由于前期进行小样本研究之后，临床医师偏向使用医用胶定位，造成组间样本量偏差较大。

总之，胸腔镜下肺组织切除术前通过CT引导医用胶定位肺小结节具有操作简便、定位准确、安全经济的优点，且相对于Hook-wire定位在术前等候时间、并发症、患者舒适度等方面均有一定优势。