孤立性肠系膜上动脉夹层诊疗进展

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(北京大学第三医院介入血管外科，北京 100191)

孤立性肠系膜上动脉夹层(isolated superior mesenteric artery dissection， ISMAD)曾被认为是临床罕见病，有报道[1]其发病率约0.06%。近年来，随着医学影像诊断水平的提高，ISMAD临床检出率逐年上升[2]。Naganuma等[3]报道，2010年6月—2013年3月日本共发现715例ISMAD 。1984年我国发现1例ISMAD，截至2014年12月我国共有622例报道[4]，主要集中在东部省份。多项回顾性研究[1-2,5-9]表明，ISMAD好发于50岁左右男性，东亚地区发病率远高于欧美，可能与遗传、环境、生活习惯、气候因素等因素有关。本文主要对ISMAD的病因、临床表现、影像学分型及治疗进展做一综述。

1 病因

ISMAD的病因尚未得到学界公认。我国ISMAD患者中，42.7%合并高血压，19.6%有吸烟史[4]；同期国外研究[2]报道，ISMAD合并高血压者约占27.0%～31.0%，有吸烟者约占17.2%～37.0%。引发ISMAD的其他可能因素包括高脂血症、糖尿病、动脉粥样硬化、结缔组织病(马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等)、血管平滑肌细胞发育不良、动脉中层囊性坏死、外膜炎症、穿透性动脉溃疡、动脉瘤、外伤(如安全带伤等)，但目前仍不明确[1-2,5-6]。2015年Jia等[10]报道ISMAD发病可能与5q13-14基因有关。另有学者[11]提出“剪切压力损伤”学说，即肠系膜上动脉起始段走行于胰腺后方，并被周围组织包裹，位置相对固定，而远端则向下弯折走行于肠系膜内，二者移行部弯曲程度大，且可随肠道蠕动出现相对位移，易使血流形成湍流，产生剪切力而损伤血管内膜，导致夹层。亦有研究[6]报道，夹层多发生于肠系膜上动脉距开口1.0～2.0 cm范围。Kim等[1]采用CFX V.12(ANSYS Inc, Canonsburg, PA, USA)软件建模，模拟与腹腔干成角60°、90°及120°时肠系膜上动脉的血流与血管壁压力情况，发现在肠系膜上动脉移行部出现明显湍流，并导致该处动脉壁压力高于其余部位，易造成内膜撕裂而致夹层；肠系膜上动脉与腹腔干夹角越小，湍流速度越快，动脉壁局部应力也越大，提示该因素也可能是引发ISMAD的原因之一。

图1 Sakamoto等[7]ISMAD分型示意图 A.Ⅰ型； B.Ⅱ型； C、D.Ⅲ型； E.Ⅳ型

2 临床表现及分型

2.1 临床表现与诊断 ISMAD的临床症状主要为突发性中上腹疼痛，多为隐痛或绞痛，疼痛程度与夹层撕裂长度呈正相关[9]，可伴或不伴恶心、呕吐、腹泻、黑便等症状；早期查体可无明显阳性体征，表现出“症状与体征分离”的特点，重症患者可出现局部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征表现，提示已出现不同程度肠坏死。临床诊断ISMAD约95%依靠增强CT检查[4]，增强CT可清楚显示夹层位置、长度及远端血供情况。其特异性影像学表现包括：①肠系膜上动脉内见内膜片形成；②肠系膜上动脉内见双腔结构，双腔内对比剂充填；③肠系膜上动脉壁内可见半月形结构血栓，可伴龛影；④其他内脏动脉及主动脉腔通畅、无夹层[12]，可见肠系膜上动脉管腔增宽、动脉周围脂肪层明显衰减等夹层早期非特异表现。与手术结果对照，术前增强CT诊断ISMAD的敏感度为91.7%，特异度为96.2%，阳性预测值为84.6%，阴性预测值为98.1%，准确率达95.4%[13]。尽管目前认为血管造影是诊断ISMAD的“金标准”，但其为有创操作，并非临床首选方法[1,14]。随着腹部彩超广泛用于体检，近年来越来越多的无症状ISMAD被检出[2,5]。诊断ISMAD的其他方式还包括开腹探查、MR检查及尸体检查。除影像学表现外，ISMAD患者实验室检查可表现为白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白等炎症指标升高，但其特异度及敏感度均较低[4]。

3 影像学分型

ISMAD的分型需依靠增强CT或血管造影检查。超声检查目前只作为筛查手段，ISMAD的超声分型标准尚无定论。Cho等[15]将ISMAD分为2类，一类为双腔存在，假腔通畅或闭塞；另一类为壁内血肿，伴或不伴狭窄。2007年Sakamoto等[7]分析12例ISMAD增强CT表现，提出将ISMAD分为4型：Ⅰ型，假腔有入口和出口；Ⅱ型，假腔只有入口而无出口；Ⅲ型，假腔内可见血栓伴溃疡样龛影(从真腔突入假腔的有血流充盈的囊袋状影)；Ⅳ型，假腔内完全为血栓，无溃疡样龛影(图1[7])。有学者[9,16]在Sakamoto等[7]分型基础上进行改进，2009年Yun等[9]将ISMAD分为3型：Ⅰ型，假腔有入口和出口；Ⅱ型，假腔有入口而无出口，其中Ⅱa型假腔可见，Ⅱb型假腔完全被血栓占据，可伴真腔狭窄；Ⅲ型为SMA闭塞(图2[9])。Yun等[9]的分型较简便，临床应用最为广泛。2010年，Zerbib等[16]增加了“夹层动脉瘤形成伴肠系膜上动脉狭窄”与“肠系膜上动脉完全或部分血栓”2个类型，并进一步细分为Ⅱ型及Ⅲ型，将ISMAD共分为8种类型(图3[16])。但上述分型[7,9,15-16]均以真假腔关系作为分型依据，未涉及夹层长度，而ISMAD临床表现常与夹层长度有关[9]。2013年Luan等[14]提出一种新的分型方式：A型，夹层位于SMA弯曲部且向近端延伸；B型，夹层局限于弯曲部；C型，夹层位于SMA弯曲部且向远端延伸，未累及回结肠或远端回肠动脉；D型，夹层位于肠系膜上动脉弯曲部且向远端延伸，累及回结肠或远端回肠动脉(图4[14])。更多新的分型不断被提出，有利于进一步深入了解ISMAD，但何种分型更适用于临床尚存在争议。

4 治疗

治疗ISMAD分为保守治疗、腔内介入治疗及开放手术治疗，治疗策略尚无统一标准。近年来，部分学者[1,5-6,9,15,17]推荐保守治疗为首选治疗，尤其是对无肠道缺血表现者，经保守治疗后超过85.7%患者临床症状可在7天内(中位时间4天)缓解，随访过程中(1～173个月)出现夹层进展、动脉瘤形成等情况的比例低于29.1%。Park等[6]对46例接受保守治疗的ISMAD患者进行长期(6.5～74.2个月)随访，发现26%出现复发性腹痛，但可自行缓解，复查增强CT显示约44%夹层无进展，41%假腔减小，15%假腔完全消失[6]。 Tomita等[18]对59例接受保守治疗的ISMAD患者随访2年，结果显示肠系膜上动脉完全重构者占43.9%，不完全重构者占12.2%，夹层无明显变化者占39.0%，夹层进展者占4.9%。此外，Tomita等[18]还发现保守治疗后ISMAD患者肠系膜上动脉远期血管重构可能与急性期假腔形成血栓(P<0.001)及出现动脉瘤样扩张(P=0.012)有关，而与夹层位置、长度、真腔狭窄程度无明显相关。保守治疗方式主要包括急性期肠道休息、肠外营养、止痛、控制血压等，待急性期腹痛缓解后，患者可按照少量饮水，并以进流食、半流食、普通饮食的顺序逐步恢复饮食。对于是否应该给予抗血栓治疗目前仍有较大分歧，传统观点认为应予抗血栓治疗，以防远端血栓形成及栓塞[19]，在ISMAD急性期予以规范的抗血栓治疗有助于提高保守治疗成功率[20]；但另有学者[1]认为抗血栓治疗对缓解ISMAD症状具有不利影响，抗血栓治疗可能会延缓假腔内的血栓形成，近年一些大样本研究[21-22]结果也支持这一论点。Heo等[21]对抗血栓治疗组27例患者及单纯保守治疗组56例患者进行长期随访(1～173个月)，2组在动脉重构率、夹层进展率方面差异均无统计学意义。Loeffler等[22]对146例经抗血栓治疗及56例未经抗血栓治疗的ISMAD患者进行长期随访(3.8～32.0个月)，结果同样表明抗血栓治疗对无肠缺血、坏死表现的ISMAD并非必须。随着更多大样本、多中心研究，需对ISMAD患者进行抗血栓治疗的传统观点可能会被动摇。然而无论对ISMAD采用何种治疗，均需进行长期、规律随访。

图2 Yun等[9]ISMAD分型 A、B.Ⅰ型CTA图像(A)及示意图(B)； C、D.Ⅱa型CTA图像(C)及示意图(D)； E、F.Ⅱb型CTA图像(E)及示意图(F)； G、H.Ⅲ型CTA图像(G)及示意图(H)

图3 Zerbib等[16]ISMAD分型示意图 A.Ⅰ型； B.Ⅱ型； C.Ⅲa型； D.Ⅲb型； E.Ⅳ型； F.Ⅴ型； G.Ⅵa型； H.Ⅵb型

图4 Luan等[14]ISMAD分型示意图 A.A型； B.B型； C.C型； D.D型

2000年Leung等[23]报道1例腔内介入治疗ISMAD。随着介入技术的发展，相关报道日渐增多。腔内介入治疗ISMAD相对于保守治疗的优势主要在于能够快速、有效地重建肠系膜上动脉血运，迅速改善临床症状，缩短住院时间；亦有学者[13]推荐以腔内介入治疗作为首选方法。目前对于腔内介入治疗ISMAD的指征尚无统一认识。Kim等[1]认为指征应为“腹痛7天仍未缓解或有肠缺血表现”；Ogino等[5]认为对“因真腔狭窄而有明确肠缺血、梗死或出现夹层破裂”的患者应及时予以腔内介入治疗；Min等[24]则推荐以“真腔狭窄超过80%或动脉瘤样扩张超过 20 mm”作为指征。腔内介入治疗的目的在于改善或防止肠缺血及避免动脉破裂。目前对于腔内治疗ISMAD的远期预后尚不明确，且术后患者需长期服用抗血栓药物，故Ogino[5]建议尽量避免对年轻的ISMAD患者进行腔内治疗。自膨式裸支架相对柔软，适用于细长、纡曲的血管，ISMAD腔内介入治疗过程中主要采用自膨式裸支架封闭夹层破口，促使假腔内血栓形成，同时保证真腔血供。对植入支架后假腔内血流仍较多或合并动脉瘤者，可通过裸支架的网眼植入弹簧圈[8]；亦可直接选择覆膜支架封堵假腔破口，但覆膜支架相对裸支架更加僵硬，且有封堵住肠系膜上动脉重要分支、造成肠道缺血的可能，一般不作为首选[12]。对真腔狭窄、导丝进入困难者，可由远端向近端插管[2]。Luan等[2]指出夹层可导致远端血管痉挛，继而引起肠道血供减少。对ISMAD患于者腔内介入治疗后使用4F导管留置于肠系膜上动脉，持续24 h泵入罂粟碱(30 mg/h)可明显改善肠缺血症状；有时亦可不植入支架，单纯灌注药物治疗。

早期旁路手术是治疗ISMAD的主要手术方法，包括肝右动脉转流、胃网膜右动脉转流、腹腔干转流等术式。目前普遍认为ISMAD的手术指征是出现腹膜炎等肠坏死表现或夹层破裂出血；血管存在解剖变异时，如肠系膜上动脉起自肝右动脉，腔内介入治疗难度大、风险高，可转为手术治疗[25]。随着腔内介入治疗技术的发展，开放手术创伤大、住院时间长的劣势逐渐凸显，临床手术治疗的ISMAD逐年减少，但作为一种能够确切解决肠道缺血或肠坏死的治疗手段，开放手术仍具有不可替代的作用。

综上所述，ISMAD的发病机制尚未完全明确，对不明原因腹痛患者应考虑到ISMAD的可能，增强CT为有效检查手段。目前以保守治疗为一线治疗方案，对保守治疗无效应者应及时行腔内介入治疗。开放手术治疗适用于肠坏死及动脉瘤破裂等情况。