动脉外膜剥脱联合炎性内容物取出术治疗肢体血栓闭塞性脉管炎

田 野 李新喜

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一种非动脉粥样硬化性炎性动脉炎，涉及中小型动脉和四肢静脉。尽管与烟草暴露有很强的相关性[1-3]，但该疾病的一般病理生理学仍然未知。TAO 主要影响年轻患者，以缺血性溃疡，静息痛，跛行，四肢发冷，还有迁移性血栓性静脉炎和雷诺现象为主要表现，远端动脉闭塞最终可导致肢体截肢。目前TAO 的发病机制尚不明确，同时缺乏统一的诊断标准，这给临床治疗带来了极大的挑战。虽然传统治疗方法各异，但近年来也不断有新的技术应用到TAO 的治疗中，截至目前，仍无治疗效果理想的方法能够显著提高TAO 患者的远期治愈率。因此，以患者的特殊临床表现为基础进行的个体化治疗显得尤为重要[4-5]。

1 TAO 治疗方法的简述

长期以来外科治疗肢体TAO 时效果均欠佳，动脉取栓术时常无效，或即便取出血栓仍然无法使血管腔通畅，甚至加重肢体缺血程度，使病情发展迅速进而截肢[6-7]。Cooper 等[8]研究1976—1999 年在梅奥诊所的接受动脉取栓术的111 名患者，术后10 年时间里截肢发生率为48%，更严峻的是这种无法获得确切疗效的手术方式仍在长期使用，当血管外科医师在治疗TAO 时仍选择其作为治疗方案。而随着腔内介入治疗术的发展，腔内介入治疗TAO 的效果无法达到传统的球囊扩张术治疗动脉硬化闭塞症那样可以获得通畅的管腔，而且在未被介入治疗的病变血管上进行的射频消融术也难以获得持久有效的治疗结果[9]。自体骨髓干细胞移植术曾被视为治疗TAO最有效的方法[10]，但自体骨髓干细胞移植无法阻止主干血管的闭塞[6]，对于足部的溃疡也无明确疗效。中西医结合的非手术治疗虽可延缓TAO 的发展，但仍无法治愈患肢血管闭塞。

2 TAO 治疗的关键

多年TAO 的治疗经验和研究发现，良好的内皮功能是保持血管通畅的基础，只有在病变血管血流通畅后才能具有良好内皮功能。治疗TAO 获得良好的内皮功能的前提是控制血管的炎性状态，而去除炎性内容物的是关键，缺一不可[4]。血管的炎性状态未得到控制，即便去除了炎性内容物也难以控制因血管炎性因素而导致的复发；但控制了炎性因素却不去除血管内的炎性内容物也无法获得通畅的管腔，远端肢体得不到有效的血供，也就无法获得满意的疗效。

3 炎性内容物去除方法

目前的腔内减容设备对血管内炎性内容物的去除均有疗效，但最为适合的还是激光消融设备，因炎性内容物的组成成分是蛋白质，刚好可由激光消融设备消蚀。由于激光消融设备最初设计的初衷并不是用来去除病变血管内的炎性内容物，因而在治疗TAO 的过程中没有足够直径的导管和存在各种各样的不适应问题，术后无法获得理想的有效管腔。从经济上，昂贵的治疗方式虽然有效却难以推广，因此动脉外膜剥脱联合炎性内容物取出术因具有低费用、效果好等优点被广泛推广[5]。其具体的手术方式如下：（1）在病变血管近端解剖主干动脉，并剪除1～2 cm 的动脉外膜；（2）动脉外膜剥脱后20 min，横行切开动脉前壁，在数字减影下将导丝通过闭塞段，置入远端流出道；（3）沿导丝套入合适型号的取栓管，先行取栓；（4）取栓后造影可明确炎性内容物的位置和长度；（5）再次置入取栓管，以均匀恒定的力量拉出炎性内容物；（6）在管腔内灌注硝酸甘油100～200 μg，5 min 后造影可见通畅管腔及是否存在影响血流动力学的痉挛环。

4 动脉外膜剥脱联合炎性内容物取出术的设计理念及适应证

在传统的动脉取栓术中炎性内容物取出效果不理想，由于血栓的形成是以血管内膜为基础的血小板构筑，而炎性内容物则是由血管内膜生成和分泌的赘生物，血栓与炎性内容物最大的区别在于与血管内膜之间是否存在可以轻易松解的边界，这种边界在血栓上存在，却在炎性内容物上不存在，因此炎性内容物无法被取栓导管轻易取出[6]。在取出炎性内容物之前增加了动脉外膜剥脱术这一环节，其意义在于可以首先解除因交感神经持续兴奋导致的痉挛环对TAO 的影响，其次在等待20 min 后可以松动炎性内容物与内膜之间的联系，以便于炎性内容物的取出[7]。

动脉外膜剥脱联合炎性内容物取出术必须建立在病变血管远端存在流出道的情况下，对于分期已达到Ⅲ期，血管已经闭塞，无法获得足够的有效管腔的患者是不适用的，而对于病变血管位于肢体末端，尤其是足部末梢血管闭塞的患者更是无意义。但该术式的应用仍在分期较早的TAO 中最为有效，对于中短段病变血管炎性内容物的去除效果最佳，长段病变血管有时需多次分段去除[5-7]。但炎性时间较长、弹性差，已经干瘪机化贴附于血管内膜的炎性内容物而言，取出的效率会明显降低[6]。

5 TAO 分期的体系治疗方式

目前，在TAO 初期尚未出现血管闭塞，仅有血管内皮炎性反应和血管痉挛性病变时是TAO 最有效，最容易的干预治疗阶段，此阶段采取中西医结合方式控制炎性反应，纠正生活方式，多数可不需外科治疗或仅需血管腔内射频消融术，痉挛血管外膜剥脱术即可[8]，但此阶段最大难度是难以发现和患者要求治疗的欲望较低，因此健康宣教尤为重要，对中青年男性嗜烟的游走性浅静脉炎患者需给予更多重视[9]。

对于痉挛性病变已继发血栓堵塞动脉，但仍属于节段性病变，这属于进展期，该期患者流出道存在有效管腔。这类患者宜采用中西医结合控制炎性因素基础上进行动脉外膜剥脱联合炎性内容物去除术进行治疗，如有条件可在血管物理开通后使用涂药球囊扩张炎性病变部位，此方式比较经济有效，但缺点是留有的手术疤痕可能在疾病复发时再次手术较为困难[10]。另一种方式为控制炎性因素基础上采用激光消融设备将血管内的炎性内容物部分去除从而尽可能获得有效管腔，并同期使用溶栓设备消除血管内继发血管，使用射频消融术解除痉挛，并使用涂药球囊扩张血管炎性病变部位，此手术优势在于可以反复进行从而不受TAO 复发的影响，而最大缺点在于费用昂贵，占用医疗资源过多。

而对于TAO 的晚期病变变，血管完全被炎性物质闭塞合并发生血管的挛缩，难以获得或已经没有有效血管管腔，应该尽早进行自体骨髓干细胞移植或采用大隐静脉动脉化手术力求保肢，但此类手术需首先好评估血管条件，对于曾经反复发作游走性浅静脉炎的患者可能已经出现静脉的闭塞，没有条件进行大隐静脉动脉化手术。此手术实际上已经放弃了对无法挽救的病变血管进行开通的努力，治疗的主要目的在于报肢或降低截肢平面以保留劳动能力，以免中青年男性丧失自理能力引起家庭负担骤增和社会赡养负担的增加。

多年实践，笔者及其所在团队从注重血管的物理开通逐步认识到患者炎性状态的重要致病意义，也逐渐认识到消除炎性内容物对血管内容积侵占的重要治疗意义，同时为了节约国家的医疗资源，为了降低患者的经济负担，建议动脉外膜剥脱联合炎性内容物取出术的应用，希望能够为治疗Ⅲ期以前的TAO 患者贡献力量。