动脉缺血性和静脉性溃疡创面的治疗及预后研究进展

韩 伟 汤敬东

1 杭州市第三人民医院血管外科，浙江 杭州 310009

2 上海市浦东医院血管外科，上海 201399

下肢慢性创面的发病率逐年上升，不仅严重影响患者的健康和生活质量，而且造成非常沉重的社会医疗负担。仅在美国，每年慢性创面患者高达700 万人，医疗花费达250 亿美元[1]。根据病因，下肢慢性创面可分为动脉缺血性溃疡、静脉性溃疡、糖尿病足溃疡和压疮[2]，其中动脉缺血性溃疡和静脉性溃疡的管理是血管外科医师临床工作的重要内容。

1 动脉缺血性溃疡

1.1 发病概况

动脉缺血性溃疡实为下肢重度缺血（critical limb ischemia，CLI）的代表性临床表现。动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是导致CLI 的首要病因，另外血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也是我国局部区域的高发病。实际工作中，单纯表现静息痛的CLI 患者并不常见，多数CLI 患者进展至肢端溃疡或坏疽才得以诊治。据国外流行病学调查，发达国家每年新发CLI 患者约500～1 000 例/100 万人[3]，每年截肢率和病死率均超过20%，同时溃疡患者截肢率远高于静息痛患者[4]。由此可见其危害的严重性，和正确诊治的迫切性。

1.2 预后

动脉缺血性创面要达到愈合的治疗目的，根本前提是重建血运，恢复缺血区域的充足供血。血运重建不外乎两个选择：经典的旁路手术和血管腔内介入手术。

研究显示，CLI 溃疡患者应选择旁路手术作为首选治疗方式。Okazaki 等[5]回顾分析了233 例患者（278 条下肢，其中138 条下肢采用介入治疗，140 条下肢采用旁路手术）结果显示，在成功手术后溃疡的总体结局满意，术后3 年的溃疡愈合率达70.5%；而旁路手术组与介入治疗组相比，溃疡愈合率更高，溃疡愈合所需时间更短，愈合后无溃疡状态持续更久。Furuyama 等[6]研究数据分析也得出类似结论，在成功的血运重建后溃疡愈合率可达到74%，然而，腔内介入治疗却是影响溃疡愈合的负向预后因素之一。

虽然经典的开放旁路手术疗效确切，但是治疗的微创化趋势不可阻挡，介入器具和技术的革新使得血管腔内技术发挥了越来越重要的作用。同样有众多的文献数据亦支持首选腔内介入治疗的策略。西班牙一项回顾性研究纳入91 例缺血性溃疡患者，其中旁路手术49 例，介入手术42例，结果表明两组12 个月时溃疡愈合率相当，但介入组体现了显著的微创优势，手术时间、住院日、局部并发症和切口并发症导致再干预的发生率均低于旁路手术[7]。这也是目前临床实践中血管外科医师极力开展、患者乐于接受介入治疗的重要原因。同时，近年来，Angiosome 理念的深入普及[8-10]，使得缺血性溃疡靶血管的治疗实现了从膝下到踝下的突破，并有可能同时开通多支膝下-踝下血管，较之膝下远端长距离旁路手术，优势更为明显。多中心RENDEZVOUS 注册研究显示，开通足部动脉后，显著提高了溃疡愈合率、缩短了溃疡愈合时间[10]。

1.3 其他预后影响因素

在血运重建之外，还有诸多因素会影响动脉缺血性创面的预后。（1）糖尿病是ASO 和足溃疡高发的明确危险因素，同时也是溃疡延迟愈合或不愈合的预测因子[7,11]；研究显示，91 例患者中，成功血运重建后患者踝肱指数（ABI）显著提高[介入组（0.45±0.15） vs （0.83±0.16），旁路组（0.41±0.13） vs（0.87±0.16）]，但糖尿病患者和非糖尿病患者的溃疡愈合率存在显著差异（79% vs 92%，HR=2.86，P=0.01）[7]。（2）创面严重程度，多项文献显示[6-7,10-11]，创面合并感染/坏疽、创面范围大（超出跖骨头平面）、创面深度（德州大学系统≥2 级）、形成时间久（≥2 个月）等，均为影响创面愈合的相关因素。（3）合并症及营养状况，血液透析依赖性终末期肾病、充血性心力衰竭、血白蛋白＜3.0 g/dL 等因素[5,7,10-11]，也对溃疡愈合产生不利影响。（4）运动状态，无辅助下运动能力丧失，也是溃疡不愈合的独立预后因素之一[5,7,10]。（5）药物，研究显示，西洛他唑可有效促进缺血性创面愈合[6]。

由此可见，对动脉缺血性创面的管理，血运重建是根本，开通缺血区域靶血管，缺血性创面的治疗效果总体满意；此外还需要多管齐下、多措并举，控制、改善诸多相关因素，促使创面愈合。

2 静脉性溃疡

2.1 发病概况

临床上，静脉性溃疡是患者群体更广泛，所带来更为沉重的医疗负担。所有下肢溃疡中，静脉性溃疡占比高达70%[12]；西方成人活动性静脉溃疡发病率0.5%，非活动性溃疡0.6%～1.4%[13]，中国发病率0.4%～1.3%[14]。下肢静脉机能不全（CVI、下肢浅静脉曲张及轴向返流、穿通支静脉返流）和下肢深静脉血栓后遗症（PTS）是导致静脉性溃疡的两大主因，而与其他病因相比，静脉疾病和静脉性溃疡的高复发率是其显著特征和危害，静脉性溃疡的长期复发率高达54%～78%[15]。

2.2 手术疗效

压力绷带治疗仍是静脉性溃疡治疗的“金标准”，24周愈合率可达68%～83%，然而复发率极高，患者的长期耐受性和依从性均较差[16]。因此，通过外科手术纠正静脉返流的病理状态，促进溃疡愈合并降低复发风险是临床治疗目标。Meta 分析显示，与单纯压力治疗相比，外科干预浅静脉系统返流（隐静脉高位结扎+抽剥、硬化剂、腔内热消融）可提高溃疡愈合率（80% vs 71%；RR=1.11，95%CI：1.00～1.22，P= 0.04）但并不明显，可以降低溃疡复发率（21.1% vs 47%；RR=0.48，95% CI：0.32～0.67，P＜0.01）；而各项外科技术手段间比较，差异并无统计学意义[16]。Montminy 等[17]对浅静脉返流（SVR）和穿通支功能不全（IPVs）的手术治疗分别进行了Meta 分析，前者手术[包括抽剥术、激光消融（EVLT）、射频消融（RFA）和泡沫硬化剂]后溃疡愈合率达70%～100%，IPVs 术后溃疡愈合率亦达到59%～93%。

2.3 手术时机

手术治疗相较于压力绷带疗法，对静脉溃疡愈合的优势并不明显，主要价值在于减少复发；此外，有学者认为，在溃疡未愈的情况下进行手术操作，有可能增加切口感染等风险，待溃疡愈合后再行手术比较稳妥。Gohel 等[18]对450 例静脉溃疡患者按1:1 随机分组，对比早期腔内消融（随机化后2 周即行EVLT、RFA、超声引导下硬化剂治疗、氰基丙烯酸盐粘合剂或机械化学消融）和延迟腔内消融（溃疡愈合后，或随机化后经压力治疗6 个月仍不愈合再行消融治疗）的结局，数据显示，早期手术可使溃疡更快愈合，愈合时间（56 d vs 82 d，HR=1.42，P=0.001）；且次级终点24 周溃疡愈合率（85.6% vs 76.3%）、1 年期溃疡复发率（11.4% vs 16.5%）、1 年期无溃疡时长（306 d vs 278 d）亦由于延迟组。可见，针对引起静脉性溃疡的原发病及早进行手术干预，应对患者有益。

2.4 复发性静脉溃疡

虽然各项随机对照临床试验的设计存在明显异质性，导致Meta 分析数据质量和治疗建议推荐力度有限，但对C5-6 级CVI 进行外科手术干预几无疑问。但CVI 及静脉性溃疡的高复发率，才是影响患者预后的危险因素。Montminy 等[17]Meta 分析中，溃疡愈合率虽然令人满意，但SVR 和IPVs 手术后的溃疡复发率仍分别高达0～49%和4%～33%。笔者所在中心2019 年1～11 月份下肢静脉曲张手术共1076 例次，其中第2 次手术96 例（溃疡58 例，60%）、第3 次手术29 例（溃疡25 例，86%）、＞3 次手术11 例（溃疡10 例，91%），表明静脉返流性疾病的高复发率，以及复发患者中溃疡的高发风险。

Montminy 等[17]总结了静脉溃疡复发的相关因素，包括：（1）深静脉返流；（2）复发性溃疡；（3）持续已久的溃疡；（4）下肢深静脉血栓病史；（5）持续升高的动态静脉压；（6）小隐静脉返流未处理；（7）治疗后随时间延长；（8）年龄；（9）重度水肿；（10）持续存在的轴向返流；（11）孤立性IPV；（12）既往手术史。然而，实际上除了（1）、（6）、（10）和（11）外，其他都是不可改变的因素。即便识别出上述复发因素并进行处理后，仍有不少溃疡会反复发生，只剩压力疗法联合长期换药等保守治疗手段。

这种现状还应当加深对静脉性疾病发病机制的认知和现行治疗模式进行反思。溃疡的复发无疑反映了静脉病变的复发，Smith[19]认为对病理性静脉毁损越彻底、疗效越确切，然而即使在手术质量控制相当严格的临床试验中，5 年时静脉曲张复发率（18.7%～38.6%）和再手术率（17.0%～37.7%）仍是较高[20]。另一方面，主张少毁损、基于血流动力学多加保留静脉引流功能的CHIVA 手术理念，近年又引起国内同行的关注。2 项随访分别达到5 年和10 年的试验数据均显示，CHIVA 术后复发率均优于经典的抽剥手术[21-22]。但不足之处在于：（1）CHIVA 手术开展区域局限，研究结论在全球范围内缺乏可复制性；（2）2 项临床随机试验研究均与传统抽剥手术比较，尚无与现行指南推荐为一线选择的热消融技术的比较数据。因此，对CHIVA 技术还需积累更多数据，以科学评判。

PTS 由于下肢静脉回流受阻导致静脉高压以致形成溃疡，介入开通闭塞血管以恢复静脉回流并配合压力治疗，可有效促使溃疡愈合，以成临床共识。

综上所述，动脉缺血性溃疡，根据其影像学可基本明确其开通靶血管的可行性、从而判断其预后转归，成功血运重建后溃疡愈合率可达70%～80%及以上；相比而言，静脉性溃疡发病率更高，现行治疗手段疗效满意，但复发率高仍是巨大挑战，对其病理机制的认识和预后判断仍然确定性不足，需继续深入研究。