急性下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展

玉素甫江•买塞地 方青波 慈红波 戈小虎

1 石河子大学医学院，新疆 石河子 832000

2 新疆维吾尔自治区人民医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830001

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在内的一种常见且可致命的疾病。DVT 是仅次于心脑血管疾病的第三大血管疾病，好发于下肢血管，下肢DVT 年发生率为45～117/10 万人，PE 的年发生率为28～79/10 万人[1]，两者都具有较高的病死率。据统计，确诊DVT 后1 个月内病死率约6%，而PE 病死更是率高达10%。而在VTE 诊断的前12 个月内，病死率为5%[2]。除了PE，急性DVT 并发症包括血栓复发（30%的患者在发病后10 年内受到影响），以及血栓形成后综合征（PTS）（其影响在20%～50%形成DVT 的患者）[3]。PTS 发展可导致患者生活质量下降，其生活质量评估比其他慢性疾病如骨关节炎、糖尿病或慢性肺病等相关疾病生活质量差[4]。因此，早期诊断和规范治疗下肢DVT，对预防PE、减少PTS、以及减轻患者家庭负担具有重要的意义。

1 发病机制、致病因素及分型

血流瘀滞、高凝状态、血管内膜损伤是DVT 形成的三大要素。本疾病多发生于各种制动状态，如腹部及盆腔大手术、多发骨折、创伤或长期卧床等。近年来，研究显示年龄和性别等因素与血栓形成有关，如年龄较大者，尤其老年人较容易发病；与男性相比，绝经期妇女发病率较低，但妊娠、产褥期或服用雌激素类药物时发病率明显上升[5]。另外，肥胖、恶性肿瘤、脱水、红细胞增多症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、肺部慢性疾病和充血性心力衰竭等患者也容易发生DVT。

下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）的分型：根据发病时间DVT 可分为急性期、亚急性期和慢性期。发病＜14 天的属于急性期，15～30 天的为亚急性期；而慢性期是指＞30 天以后的[6]。按病理解剖部位分：（1）周围型，好发于腓肠肌静脉丛；（2）中央型，见于髂—股静脉血栓；（3）混合型，周围性和中央型血栓向近，远侧扩展而累积全肢。而最近根据管腔闭塞的部位，累及的范围和再通状况及血液动力学改变提出了新的分类方法：（1）全肢型，病变累及整个下肢静脉主干；依再通情况分为Ⅰ型深静脉主干完全闭塞；Ⅱ型部分再通，其又分成ⅡA 和ⅡB 两个亚型，ⅡA 以闭塞为主表现为节阶段型再通，ⅡB 以再通为主；Ⅲ型主干枝完全再通，但瓣膜遭受破坏，其血流动力学转为血液倒流；（2）局限型，病变只限于部分静脉主干。

2 影像学诊断

下肢血管B 超、计算机断层扫描（CT）血管成像、数字血管造影（DSA）及磁共振血管成像是目前诊断LEDVT 主要的影像学方法[6]。其中超声检查无创，敏感性及特异性高，是临床广泛应用LEDVT 筛选和随诊的首选方法。急诊医师可以在15 min 内对近端静脉进行压缩超声检查，具有较好的、整体的诊断准确性；但需要注意的是诊断准确性通常取决于操作者[7]。CT 血管成像对PE 具有较高的诊断准确率，相对容易操作，故使用较广泛[8-9]。然而，它使患者暴露于电离辐射，并且严重肾功能损害患者禁用造影剂。对于那些超声不能确定且不能排除DVT 的患者，磁共振血管成像可能是一种有价值的替代检查。然而，磁共振血管成像目前尚未在研究中得到验证，因此不推荐常规使用[10]。它可能对超声检查不可行的特定人群有益，如病态肥胖患者。静脉造影检查目前作为诊断LEDVT 的金标准，主要用于治疗性手段。可以有效判断血栓的位置、范围、形态和侧支循环的情况，但其缺点是侵入性和造影剂过敏，肾毒性等。

3 DVT 的治疗

DVT 是一种常见的威胁生命的疾病，其病死率很高。即使经过适当的治疗，其复发率也较高，并可能导致PE、血栓形成综合征等严重的并发症。尽管存在重大并发症和潜在的永久性后遗症的风险，但目前仍然没有一种有效的DVT 治疗方法。虽然在治疗DVT 方面虽已经有了很多的经验，但主要的临床挑战是在实践中存在广泛差异，目前仍然是以改善任何DVT 症状并防止PE 和血栓形成综合征为目的。现介绍几种DVT 公认的基本治疗方案，并阐述这些方法优点、风险和不确定性。

3.1 传统治疗

3.1.1 抗凝治疗

抗凝是DVT 的基础治疗，降低PE 和DVT 复发率是安全有效[11]。然而，单纯的抗凝并不能有效清除血栓，恢复静脉通畅。残余的血栓可导致慢性静脉阻塞及瓣膜功能障碍和反流。这些并发症甚至可以导致静脉高压，而静脉高压最终可以导致PTS。文献报道当单独使用抗凝治疗

时，有25%～46%的患者在2 年内出现PTS，而在5 年内90%的患者出现PTS。

3.1.2 系统溶栓

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA 等，其疗效明显优于抗凝治疗并且能较好的保护远端静脉瓣膜。但由于溶栓药物只会溶解可接触到的血栓,对于血栓导致的闭塞性血管，因药物无法穿透血凝块，导致无法使闭塞性血管恢复通畅。除此，系统溶栓具有潜在的风险如出血、药物剂量和给药途径的不确定性、住院时间延长，同时需要大量的试验室检查监控患者健康状态等，这些都表明系统溶栓法的局限性。

3.1.3 血栓切除术

血栓切除术主要适适用于中央型DVT 且病程48 h 以内的患者。经常用Fogarty 导管经股总静脉取出髂静脉血栓，用橡皮驱血带及用手挤压等顺行取栓清除股腘静脉血栓。血栓切除术后静脉再形成血栓的发生率较高，也不可能通过手术技术来维持静脉瓣膜功能以保证适当的静脉通畅。

3.2 腔内治疗

3.2.1 导管直接溶栓

导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技术是指溶栓导管置入到静脉血栓内，将溶栓药物与血栓直接接触。目前在临床上已经普遍使用。该技术在多普勒超声和X 线透视指导下，通常使用标准的有孔导管，在血栓中注入溶栓药物，可增加安全性和有效性[12-14]。根据最新指南制定的CDT 治疗DVT 的适应证：急性期中央或混合型DVT，预期寿命≥1 年，出血风险小及良好的身体状态。CDT 可分为顺行溶栓和逆行溶栓。顺行溶栓，导管顺着静脉血流的方向接触血栓，对深静脉瓣膜的损伤小；穿刺插管部位有患侧腘静脉、股静脉、胫后、胫前、小隐和大隐静脉，患侧腘静脉穿刺点最为常见。逆行溶栓，导管逆着静脉血流的方向接触血栓，经健侧股静脉和颈内静脉穿刺置管，但这可能易造成深静脉瓣膜的损伤，故一般推荐顺行入路置管为首选的方式。两种途径介入治疗急性下肢DVT 可以获得相似的临床效果，但治疗过程出现出血或严重的凝血指标异常，立即停止溶栓。此外患者每2～3 天进行静脉造影1 次，直至治疗结束为止。CDT 对DVT 患者的使用可有以下几个优点：（1）可达到局部较高的溶栓药物浓度；（2）可避免药物通过血管周围的侧枝而绕过血栓；（3）减少药物剂量，提高护理效率和缩短住院时间；（4）减少出血并发症；（5）可通过其他血管内技术辅助治疗潜在的静脉畸形[15]。CDT 治疗可增加静脉通畅率及降低下肢PTS 的发生率[16]。目前鲜有报道在CDT 治疗后并发致命PE。但CDT 仍存在出血风险，临床随机试验报告中显示5%～12%患者在CDT 治疗中出现了严重出血[17]。

3.2.2 下腔静脉滤器置入术

下腔静脉滤器置入术适用于具有绝对抗凝禁忌证患者，对于可接受抗凝治疗的近端DVT 或PE 患者不建议使用。但临床上通常脱离指征而盲目应用下腔静脉滤器置入术所带来的并发症，使得置入滤器的适应证颇受争议[18-20]，国外某项研究显示，在标准抗凝治疗的基础上使用可回收下腔静脉滤器，并与单纯抗凝治疗进行比较，随访3 个月和6 个月后复发性PE 和死亡均无减少[21]。滤器本身作为一个异物，可能诱发局部下腔静脉血栓的形成；同时存在移位、断裂、下腔静脉穿通等并发症发生。因此要严格按照使用指征，并在规定的时间内安全取出。

3.2.3 经皮机械血栓切除术

经皮机械血栓切除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）技术是指经皮导管机械装置的使用，主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理来分裂、浸渍和（或）吸入血栓，从而达到血栓清除目的。PMT 技术优点是手术操作时间缩短，血栓可部分甚至完全清除，其疗效明确，不需要使用溶栓性药物，出血等并发症相应减少。目前常用的PMT 装置可分为：（1）机械旋切血 栓 清 除 装 置（amplatz thrombectomy device，ATD）、straub rotarex thrombolytic device（SRTD） 及arrowtrerotola percutaneous thrombolytic device（PTD） 等；（2）流体动力血栓清除装置、Angiojet、Hydrolyser 和Oasis导管等；（3）超声消融装置Acolysis 系统等。

血栓消融装置中较常用的是SRTD 血栓消融器，它是一种经皮置入血管腔内的旋转式血栓消融导管，对新鲜及陈旧性血栓均有作用[22]，主要适用于急性髂股静脉血栓。可将血栓旋切并溶解为碎片，同时将旋切的血栓抽吸出体外，避免其随血流到远端。该设备操作简单，可控性好，损伤血管内皮和瓣膜的几率较小，具有操作时间短和失血量少的优点；但如若是陈旧性血栓且血栓内存在大量纤维组织，则影响导管移动，发生导管头段受阻或卡住现象。另外导管直径较小以至不能完全清除髂股静脉的的附壁血栓。

流体动力血栓清除装置应用流变学吸栓溶栓原理，具备由三个管腔组成的特殊吸栓导管，可分别供冲洗、抽吸和导引导丝用，以较高压力将0.9%氯化钠溶液注射，使其从吸栓导管头端的金属喷射出时产生的压力下降效应，将血栓粉碎并清除，最后把粉碎后的血栓吸入到高压氯化钠溶液柱中，流出体外。利用流体动力血栓清除装置可有效粉粹血栓，缩短手术时间，但因术中注射大量0.9%氯化钠溶液引起体液负荷过重，负压抽吸造成血液丢失及高压流速导致机械性损伤红细胞等情况。

超声溶栓装置应用低频高能量的超声波在血管内产生机械震动、空化作用来直接消融血栓，使受阻血管恢复血流。适用中央型或混合型血栓。文献报道称超声消融术与药物溶栓的短期临床疗效相似，但长期疗效前者优于后者。而与导管溶栓治疗相比，无任何益处，不推荐使用[23-24]。

3.2.4 经皮腔内血管成形术

经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasity，PTA）及支架置入术：术后造影发现狭窄或阻塞性病变的患者，可以采用球囊血管成形术和(或)支架置入治疗。球囊可根据狭窄的部位和长度选择合适的规格。若发现局部明显狭窄，可行支架置入术。国内对髂静脉处的病变建议使用直径为12 mm 的球囊导管，支架推荐使用直径12～14 mm 的自膨式支架。对除外髂-下腔静脉交界处的病变，支架以病变部位为中心置入，其近端不入下腔静脉[6]。对中、重度髂股静脉狭窄、静脉狭窄＞50%的病变，同时球囊扩张和支架置入来保持髂股静脉通畅已成为专家共识[25]。采用球囊扩张和支架置入协助腔内技术，能改善血管的狭窄部位、加大血管通畅度，可减少不良事件，其临床疗效显著提高。但也有人报道称，置入支架后的长期通畅性不容忽视，其原因是长时间髂动脉搏动造成支架疲劳以及支架置入后的血管内膜增生。

综上所述，下肢DVT 的准确诊断及有效治疗极其重要，应根据临床及影像学表现精确评估血栓的范围和栓龄。DVT 的治疗已经由过去单一使用抗凝治疗，逐渐向置管溶栓、机械性血栓清除、球囊及支架成形术等多种腔内技术的综合应用发展。 因此该综合利用多种治疗技术，制订最优方案达到最佳的临床疗效，同时进行大样本前瞻性临床研究总结出安全、微创、经济实用的个体化临床治疗方案。