血栓闭塞性脉管炎的临床研究进展

马立人 王晓歌

血栓闭塞性脉管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）简称脉管炎，又称伯格氏病，是一种以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性的血管炎性病变，常累及四肢远端的中小动脉及伴行静脉和浅表静脉，血管全层受损，导致血管管腔节段性炎性狭窄，甚至闭塞，症状多表现为患肢缺血、发凉、疼痛、跛行、足背动脉搏动减弱或消失，严重者出现肢端缺血性溃疡，甚至坏疽。中医学属于“脱疽”范畴，清•《马培之外科医案》记载：“又感严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热，始则足趾木冷，继则红紫之色，足跗肿热，足趾仍冷，皮肉筋骨俱死，节缝渐久裂开，污水渗流，筋断肉离而脱”；加之明•《外科正宗》曰：“凡患此者，多生于手足，故手足乃五脏枝干，疮之初生，形如粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五指，传遍上至脚面，其疼如汤泼火燃，其形则骨枯筋练，其秽异香难解，其命仙方难活”，古籍中已对TAO 发病起因、病理机制和临床表现进行描述。但现代医学对TAO 病因研究尚未十分明确，治疗方法多样，本文就其近年来的研究进展进行综述。

1 TAO 病因机制

目前对TAO 病因探究机制较多，其中吸烟在众多病因中所占比重较大，认为吸烟是导致该疾病的主要原因[1-2]；控制血清同型半胱氨酸水平也是目标机制之一，在血管中同型半胱氨酸抑制一氧化氮作用导致血管内皮损伤[3]；细胞免疫和炎性介质在TAO 的发生发展中也起到重要作用，细胞免疫中调节性T 细胞水平升高[4]、辅助T 细胞亚群17活性剂表达频率升高[5]和CD34+细胞缺乏[6]及炎性介质中的NLRP3 炎性小体的活化[7]和高迁移率族蛋白B-1 水平的高表达[8-9]均会诱导TAO 的发病；信号通路在TAO 的发病机制中也起到至关重要的作用，G 蛋白偶联信号通路[10-11]、RAGE/NF-kB 信号通路[12]、Notch 信号通路[13]、JAK-STAT 信号通路中的JAK2/STAT3 通道[14]等被激活均与TAO 的发病相关；遗传易感性也是不可忽视的发病诱因，髓样分化因子88 基因频率降低诱导验炎症发生[15]以及Micro RNA-155 在外周血中表达水平升高[16]等在TAO发病机制中可能起到一定的作用。目前关于吸烟，细胞免疫与炎性介质、信号通路和遗传易感性对于TAO 的发病影响研究较多，同时也为该疾病提供新的治疗思路和靶点。

2 TAO 的治疗现状

2.1 药物治疗

TAO 的药物治疗总则：控制感染、改善循坏、清除坏死及促进愈合。

（1）西医疗法，TAO 属于血栓性炎症疾病，其治疗总则包括活血化瘀，抑制血小板聚集。近年来，关于抗血小板的临床干预策略并未实现重大突破，其常规药物治疗仍首选具有活血化瘀作用的抗血栓类药物，如阿司匹林、氯吡格雷等缓解血液的高凝状态，进而加速血液循环，降低血栓形成的可能性，除此之外，尚有应用于TAO 疾病的新药物如前列腺素受体激动剂前列地尔和5-羟色胺抑制剂盐酸沙格雷脂等也取得了显著的临床疗效，汪亚兰等[17]采用活血通脉胶囊联合前列地尔观察治疗90 例TAO 患者，发现治疗组通过扩张血管、改善循环达到95.6%的临床总有效率；李玲等[18]和杨科鹏等[19]观察报道了盐酸沙格雷脂通过抑制血小板聚集对于改善TAO 临床症状的显著疗效。

（2）中医疗法，中医学采用辨证论治的方法对症给予中药治疗，如血脉瘀阻证方用通脉活血汤[20-21]、热毒炽盛证方用四妙勇安汤[22-24]、寒湿阻络证方用阳和汤[25]及气血两虚证方用顾步汤等。中药外洗在TAO 的治疗中也扮演重要角色，原焕勇和马同长[26]应用外洗1 号方（肉桂、熟附子、川椒、桂枝、细辛、羌活、艾叶、苏木、白芷、麻黄等）治疗证属寒型者；用外洗2 号方（当归、川芎、红花、木瓜、丹参、赤芍、桂枝、伸筋草、丝瓜络等）治疗证属血瘀者；用外洗3 号方（金银花、蒲公英、黄芩、黄连、黄柏、当归、苦参、苍术、白鲜皮、大青叶、土茯苓、乳香、没药、紫草等）清热解毒，治疗肢体红肿热痛、肢体坏疽证属毒盛者。在临床运用中，取得了较好临床疗效。在短期内药物治疗作为基础治疗对症状较轻的TAO 患者的病情有一定的改善效果，但对严重血栓闭塞导致异常缺血的TAO 患者需考虑结合手术治疗。

2.2 非药物干预

（1）戒烟，烟草是导致TAO 发病的独立危险因素，因此戒烟在TAO 的临床治疗中尤为关键[27]，需要在长期疾病宣教中不断强化落实。烟草中的尼古丁等有害成分能够增加血小板的活性，引起血管收缩，使管腔呈现高凝状态，降低血流量并且诱发血管壁的炎性反应，隔绝烟草可以较大程度改善患肢缺血症状，降低截肢率，明显减少TAO 的发生率及复发率。

（2）针灸疗法，可调节神经功能，有效缓解血管痉挛，促进自主神经功能平衡性的恢复，尤其能够减轻疼痛感，其用法由来已久。研究表明针灸缓解TAO 中早期症状效果显著，可分为电针夹脊穴[28-29]、艾灸[30]、温针灸[31]及穴位注射[32]和穴位埋线法[33]等。

（3）脊髓电刺激疗法，也被称为镇痛起搏器，是一种神经调控方法，指使用电流通过椎管硬膜外腔的电极刺激活化脊髓后角抑制疼痛的感觉神经纤维及后柱传导束，抑制疼痛信号的传递，进而达到镇痛目的，对慢性疼痛、灼性神经痛、糖尿病性神经痛以及周围神经性疼痛效果尤佳[34-35]。但由于其禁忌证、并发症及潜在的不良事件发生率较多，其临床常规应用受到局限。

2.3 手术干预

（1）腰交感神经切除术，交感神经的活动主要保证人体紧张状态时的生理需要，受到刺激后引起腹腔内脏及皮肤末梢血管收缩，主要是促进微动脉收缩，从而增加血流外周阻力，提高动脉血压。这种生理作用通常会加重TAO 的临床缺血性症状，因此选择阻断腰部交感神经可一定程度上减小皮肤末梢血管阻力，增加血流量，缓解TAO 患肢皮肤苍白，冷感，疼痛等缺血症状。刘震杰等[36]应用该技术治疗17 例TAO 患者，术后随访发现患者皮温基本恢复，静息痛消失，患肢溃疡完全愈合。该项技术适应症范围广泛，可以作为TAO 临床治疗的常规手段。

（2）血栓性内膜剥脱术，内膜剥脱术即在TAO 患者全身肝素化的状态下依次游离腘动脉、股动脉、膝下动脉等，依照患者血管纵轴走向，纵向切开动脉前侧壁，剥离清除血管内部的机化血栓，术后使用Forgarty 导管辅助检查患肢血运重建状况，保证其血运畅通[37]，临床研究证明该技术与腰交感神经切除术联合使用效果更好。

（3）经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），PTA 是血管外科最重要的手术干预手段之一，在治疗TAO 时可在狭窄闭塞的血管腔处进行球囊扩张、支架植入、溶栓和取栓等操作。PTA 可快速打通狭窄闭塞的血管、清除机化血栓，术后可实现再次扩张病变血管，改善患肢远端缺血的症状，促进患肢缺血性溃疡的愈合的目的[38]。Modaghegh 等[39]利用PTA 治疗13 例TAO 患者，术后随访发现患肢远端血运改善，溃疡愈合，疼痛消失，总体保肢率达到92%以上。但需要注意的是PTA 虽治疗当时疗效显著，但后期往往需二次甚至多次手术，给患者带来一定的经济和心理压力，因此实施PTA时需要严格评估患者病情。

（4）血管腔内射频消融术（endovascular radiofrequency ablation，ERA），ERA 是通过高温灼烧交感神经节，从而阻断交感神经收缩血管的作用，以达到扩张狭窄或闭塞血管的疗效。ERA 的作用机制类似于腰交感神经切除术。相关文献报道TAO 患者使用ERA 治疗后踝肱指数（anklebrachialindex，ABI）较术前明显升高，且静息痛明显减轻[40-42]。

以上四种方法是TAO 的常规手术干预手段，此外尚有其他手术干预方法，例如动静脉转流术、自体静脉旁路术、胫骨横向骨搬移术以及干细胞移植术等。

医学界关于TAO 的最佳治疗措施尚未达成有效共识，但戒烟是公认的最基础的预防和治疗措施。中、西医分别对该疾病的发病和治疗进行深入分析，虽治法各异，但疗效相同，共同遵循改善循环、由湿转干、分离坏死、促使愈合十六字总则，以凑治愈的临床疗效。一般单一的治疗方法效果微弱，建议结合其他手段综合治疗。随着医学科技不断进步，对TAO 的认识会越来越清晰，治疗方法也会随之更精确，临床疗效会更显著。