“脱疽”的历史演变及现代意义

曹烨民

上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脉管病科，上海 200082

“脱疽”一词，首见于《灵枢—痈疽篇》“脱痈”[1]，但因为其病情严重，病程较长，且易损筋伤骨，甚至危及生命，后世多以“脱疽”名之。

1 从“脱痈”到“脱疽”演变

有关脱痈（脱疽）的记载，最早见于《黄帝内经》，而在《灵枢·痈疽篇》表示“发于足趾，名曰脱痈。其状赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斩之，不则死矣”。古代医家很早就已经认识到脱疽后期腐烂、坏死、发黑的典型症状，明确提出了“急斩之”的手术处理方法，也是使用手术方法治疗脱疽的最早记载，以及对预后的有效判断。汉华佗《华佗神医秘传》提出治疗该病药用：金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两，水煎服。此内服方即为后世沿用至今的治疗脱疽的热毒证之主方“四妙勇安汤”。晋代皇甫谧《针灸甲乙经》将“脱痈”改为“脱疽”，首次提出了“脱疽”的病名，云：“发于足趾名曰脱疽，其状赤黑、不死、治之不衰、急斩去之、治不去必死矣”。南齐龚庆宣所著，中国最早的外科学专著《刘涓子鬼遗方》中亦有“发于足趾名曰脱疽”的记载，此后脱疽之名一直沿用。隋代巢元方《诸病源候论》首次认识到消渴可引发本病，曰：“夫消渴者以其病变，多发痈疽。以其内热，小便则利也，小便利则津液枯竭，津液竭则经络涩，经络涩则营卫不行，营卫功能失调则热气留滞，故成痈疽”，又提出：“消渴者久不治则经络壅涩，留于肌肉，变发痈疽”。认为此脱疽是因消渴病久，内热伤津，而致局部脉络不畅，热盛肉腐，伤骨烂筋而致。宋代窦汉卿《窦氏外科全书》：“消渴之症发于手足指，名曰脱疽，其状赤紫者死，不赤者可治”，表明此时对糖尿病引起的脱疽已有了较深的认识。元代罗天益《卫生宝鉴》：“夫消渴者，饮水百盏尚恐不足，若饮酒则愈渴，小便频数，味甘甜如蜜，是恶候也。疾之久，或变为水肿，或足膝发恶疮，至死不救。不仅明确记述了消渴病及其常见的症状和并发症，而且对消渴病有“足膝发恶疮”的明确描述。元代《丹溪心法》：“脱疽生于足趾之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃肮脏支干，未发之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫暗犹如煮熟之红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面犹如汤泼火燃”。详细论述了糖尿病足的临床表现。到了明代，中医对脱疽的认识已积累了相当丰富的临床经验，外科医家创造了诸多更具体、更科学的治疗方法，文献记载亦逐渐增多。陈实功《外科正宗论》从脱疽的病因、病机、症状、治疗、预后等方面对脱疽做了详细的记载，对手术指征、术前准备、术后护理、手术方法均进行详细说明，提出脱疽时须待分界清晰后在趾（指）关节处行手术分离术的方法，不仅可保住肢体，还有利于手术创面的愈合，该方法仍是目前临床沿用的主要方法，表明明代我国外科手术已发展到一定水平；还记载了多种外治法，如“神灯照法”治脱疽术后色紫肿痛，用针刺治脱疽初起止痛，用猪蹄汤、葱汤或生草汤淋洗，以温通经脉、解毒止痛等；详尽描述了脱疽不同症候的不同预后；并已观察到脱疽有伴消渴和不伴消渴的两种临床情况，如《外科正宗》记载：“一妇人中年肥胖，生渴三载，右手食指麻痒月余，后节间生一小泡，随后半指渐肿，疼胀不勘，视之原泡处已生黑斑，半指已变紫黑乃成脱疽”，“未疮先渴，喜冷无度，昏睡舌干，小便频数”。清代，祖国医学对脱疽的认识更为深刻，其辨证论治已较为完善。《医宗金鉴·外科心法要诀》载有从病史先有消渴症状，继发坏疽的描述：“未发疽之先，烦渴发热，颇类消渴，日久始发此患”；《续名医类案》载有“一男，因服药后作渴，左足大趾患疽，色紫不痛，若黑若紫即不治”，说明清代已认识糖尿病可并发下肢坏疽。在病因病机方面，如高锦庭《疡科心得集》曰：“脱疽者，丹石补药、消烁肾水、气竭精枯而成”，“有先渴而后患者，有先患而后渴者，皆肾水亏涸，不能制火也。此证形势虽小，其恶甚大”，指出糖尿病性足病可由肾虚火旺而成；王洪绪《外科全生集》称“脱骨疽”，并提出用温药治之，为脱疽虚寒证治疗开拓了新途径：“凡手足之无名指，患色白而痛甚者，脱骨疽也大人用阳和汤，幼孩以小金丹，最狠者，以犀黄丸皆可消之”；祁坤《外科大成》：“于未延散时，用头发十余根，缠患指本节尽处，扎十余转，渐渐紧之。随用蟾酥饼放原起粟米头上，加艾灸至肉枯疮死为度。次日，本指尽黑，方用利刀寻至本节缝中，将患指徐顺取下。如血流，以金刀散止之。余肿以离宫锭子涂之。次日，倘有黑气未尽，单用蟾酥饼研末掺之，膏盖之，黑气自退，其脓自生，用红黑二膏照常法生肌收口”，详细记载了截除患肢手术方法。

综上所述，可以认为脱疽的特点主要是：发于手足肢末，指（趾）、肢端坏疽发黑，或伴红肿，或有发白、发紫，疼痛剧烈，严重者可危及生命。结合现代医学疾病诊断学，脱疽不是一种疾病，而是多种疾病所导致的，以肢端干性坏疽为主的，危及肢体甚至生命的危重病症。临床常见可导致脱疽的疾病有血栓闭塞性脉管炎、肢体动脉硬化闭塞症、糖尿病足坏疽、肢体急性动脉栓塞性坏疽、免疫性血管炎导致的坏疽（如类风关性血管炎性坏疽、系统性红斑狼疮性坏疽、硬皮病性坏疽等）。

2 当代脱疽的发展

如前所述，血栓闭塞性脉管炎、肢体动脉硬化闭塞症、糖尿病足坏疽、肢体急性动脉栓塞性坏疽、免疫性血管炎导致的坏疽（如类风关性血管炎性坏疽、系统性红斑狼疮性坏疽、硬皮病性坏疽）等病症，都可导致手足指（趾）、肢端发白、发紫，坏疽发黑，或伴红肿、疼痛剧烈，严重者可危及肢体及生命。这些病原因各异，但共同病理特点都有肢体血管，包括大、中、小动脉，甚至皮肤微血管出现血管炎，血管狭窄，甚至闭塞，或者血栓形成，导致该血管支配部位组织缺血、缺氧，直至坏死，发黑，剧烈疼痛等。因此，虽然症状相同，但在治疗上却各有所异。

2.1 脱疽的特点

2.1.1 血栓闭塞性脉管炎

主要好发于20～40 岁男性青壮年。肢体有间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽等不同程度的缺血性表现。患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）搏动减弱或消失。部分患者小腿或足部出现游走性浅静脉炎。多普勒超声、动脉造影、螺旋计算机断层扫描（CT）血管成像、核磁共振血管成像等检查，主要以中小动脉病变为主[2]。

2.1.2 肢体动脉硬化闭塞症

发于40 岁及以上，主要以老年人为主，男女均可发病。肢体有间歇性跛行、静息痛、溃疡或坏疽等不同程度的缺血性表现。患肢足背动脉（趺阳脉）或胫后动脉（太溪脉）搏动减弱或消失。常伴有高脂血症、高血压、冠心病、脑梗塞等心脑血管疾病及糖尿病等。多普勒超声、动脉造影、螺旋CT 血管成像、核磁共振血管成像等检查，主要以大、中动脉病变为主[2]。

2.1.3 糖尿病足坏疽

发于糖尿病患者，以中老年病人为主。临床常见两种情况，一种以干性坏疽为主，临床表现同动脉硬化闭塞症；临床诊断可以为脱疽。另一种患肢高度肿胀，坏疽腐肉烂筋，多呈湿性，皮温较高，常伴恶臭气味，扩展较快，但疼痛不明显[2]。一般不出现肢端干性坏疽、发黑。临床诊断根据奚九一教授观点，此类型并不具备脱疽的几个要素，而处理治疗的关键在于处理好变性坏死的肌腱就可以有效保肢，并促进创面愈合。特将此型以“筋疽”命名[3]。

两种类型都可化验血糖增高，血常规检查白细胞、中性粒细胞明显升高，白蛋白低，或有酮症酸中毒等。但以后一种居多。

2.1.4 急性动脉栓塞性坏疽

本病是心内膜炎、心房纤颤等心脑病的并发症。发病急骤，栓塞部位以下的肢体发生剧痛或感觉及运动功能丧失，皮x 肤尸样苍白或瘀斑，坏疽范围广泛并迅速向近端延伸[4]。

2.1.5 类风湿性血管炎坏疽

类风湿性血管炎是类风湿性关节炎的一种表现，类风关是一种常见的以非化脓性关节炎为主的系统性结缔组织性疾病[5]，主要表现：对称性、手足小关节为主的周围关节炎，受累关节肿胀、疼痛、功能受限，病变反复发作，晚期可强直、畸形、功能严重受累。可导致多种血管炎发生，当导致末梢动脉炎时，主要以四肢和皮肤血管炎为主，临床表现为多发性神经炎、皮肤溃疡、趾（指）坏疽、皮肤出血等症状。指（趾）坏疽以干性坏疽为主，疼痛剧烈，或可伴发感染出现红肿等[6]。

2.1.6 硬皮病性血管炎坏疽

硬皮病分局限性硬皮病和系统性硬皮病，以20 ～50岁多见，硬皮病动脉炎多见于系统性硬皮病，其分为两个亚型，肢端硬皮病与弥漫性硬皮病，肢端硬皮病占系统性硬皮病的95%，女性多见，常先有雷诺现象，以后硬斑自手部开始，继而累及前臂、面、颈、躯干上部、下肢等，手指常发生钙盐沉着及远端指骨吸收，病情进展缓慢，内脏受侵犯较晚，硬化区可自行缓解[7]。弥漫性硬皮病约占系统性硬皮病的5%，男女发病近似，硬化皮肤常自躯干开始，后累及四肢及面部，无雷诺现象，无肢端硬化和皮肤钙沉着，罕有远端指骨吸收，但病情进展迅速，内脏受累早而严重，极少自发消退，病死率高。硬皮病性坏疽患者，指（趾）肿胀，如小胡萝卜，坏疽自肢末开始，多为干性。

2.1.7 混合结缔组织病性血管炎坏疽

该病有手指肿胀、雷诺现象，但兼有系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、皮肌炎及多发性肌炎等病的混合表现，如蛋白尿、肌无力、肌酶增高，高滴度抗RNP 抗体；可有指端硬化，甚至坏疽，但无广泛硬化表现，肾脏病变较轻或缺如，如多关节炎、肌炎多见。患者坏疽指（趾）瘦削，坏疽自肢末开始，多为干性[8]。

2.2 根据脱疽的共性与特性确定治疗准则

关于脱疽一病，不论中西医医者，一见脱疽即认为是血管闭塞缺血所致，均采用溶栓、抗凝、活血化瘀疗法治疗。但是，一旦患者出现坏疽，截肢率、病死率都很高。究其原因，主要问题在于对脱疽的诊治及疾病本身的性质、规律缺乏全面深刻认识，以及行之有效的方法。现代的脱疽是涵盖了多种疾病，导致的以血管狭窄、闭塞为主，以肢端坏疽为主要临床表现的综合征。

因此在脱疽的诊疗上，首先，要认识导致各种脱疽病因、病机，辨病与辨证相结合，分别针对性的进行治疗。如血栓闭塞性脉管炎（TAO），为湿热入络，多见“里热外寒”证，急性期罕见纯寒之证[9]，清化湿热法治之；动脉粥样硬化性闭塞（ASO），为痰湿凝滞络脉，老年多见挟风挟虚等兼证，治疗可以选软坚化痰法[10]；糖尿病足肌腱变性症筋疽（DG），为湿郁筋损，治法外用祛腐清筋术，内服清利湿热之剂[11]；急性静脉血栓形成（DVT），为热壅络脉，或血热之证，治法清营泻瘀法，药选清营化瘀中药[12-15]；结缔组织疾病血管炎（CTD），辨病主邪，多为风热，热毒或血热等证，见于白塞氏病、类风关、系统性红斑狼疮并发血管炎；病因为自身免疫反应，致细小血管炎变，热毒重宜使用凉血解毒，风热重则使用祛风清脉中药治疗[16-17]。

在足部坏疽的外治处理上，应根据不同类型采取不同治疗方法。 糖尿病足湿性坏疽多属于“糖尿病足肌腱变性坏死症（筋疽）”，采用“清法”治疗原则，在对坏疽的处理上，因肌腱、筋膜等变性坏死所致，使用祛腐清筋术等进行治疗；血管狭窄与闭塞性坏疽多为干性坏死，则应按动脉硬化闭塞症论治，采用手术、介入、药物等治疗[18-20]。分而治之，可取得显著疗效。免疫性血管炎性坏疽则应因病施治，控制肢端坏死后，等待坏死组织自行脱落，可有效保护手足的功能[21]。

综上所述，在临床治疗中，应辨清坏疽类型，根据疾病不同特点，辨证、辨病相结合，才能有的放矢，取得较好的疗效。