肝硬化门脉高压合并上消化道出血腔内治疗进展

唐加热克 吐尔洪•吐尔逊 管 圣

门静脉高压（portal hypertension，PHT）是肝门静脉系统血流因各种原因引起血流失常，导致门静脉压力升高。PHT 并发症包括食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、难治性腹水及继发性肝肾、肝肺综合征等。肝硬化门静脉高压是一种比较常见的肝脏疾病，肝硬化门脉高压的严重并发症是食管胃底静脉曲张破裂出血和食管胃底静脉曲张引起上消化道出血，肝硬化门静脉高压具有病死率高及预后差等特点，病情发展迅速、出血量大，且再次出血率较高，致死率较高。肝硬化门静脉高压增加患者死亡的风险，也是临床上常见的急危重症之一[1-2]。肝硬化患者首次出血病死率为40%，2 年内再次出血病死率为70%，也是肝硬化患者死亡的主要原因[3]。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期常见并发症，也是晚期肝病患者最主要的死亡原因之一[4]。治疗上主要原则是控制上消化道出血、降低再次出血率及患者病死率[5-6]。其治疗方式包括内科药物治疗、三腔二囊压迫止血法、外科手术治疗、腔内治疗等。随着治疗水平和微创技术的发展，腔内治疗已成为目前临床研究的新热点[7-8]，其中腔内治疗具有安全性高及治疗效果高、创伤小、费用低等优势。本研究对肝硬化门脉高压合并上消化道出血腔内治疗进展做综述如下。

1 经皮部分性脾动脉栓塞术

经皮部分性脾动脉栓塞术（partial splenic artery embolization，PSE）能有效的改善食管胃底静脉曲张，避免期进一步加重，PSE 术主要用于脾功能亢进症患者，通过栓塞50%～60%脾脏动脉，导致部分脾梗死，有效的减少脾对外周血细胞的破坏作用，且有效的增加外周血白细胞和血小板的数值，减轻脾功能亢进症状[9]。Biecker 等[10]研究发现脾功能亢进患者行PSE 术后食管胃底静脉曲张发生率较对照组明显下降。但目前单纯通过PSE 降低门静脉压力仍然存在争议。因此近期关于PSE 联合其他治疗方法治疗及预防食管胃底静脉曲张破裂出血报道逐渐增多了。PSE 联合经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术治疗及预防食管胃底静脉曲张破裂出血，取得了良好的治疗疗效。Ohmoto 等[11]也报道，食管胃底静脉曲张患者应用PSE 联合曲张静脉套扎术，术后有效的降低患者再出血发生率和患者病死率。

2 经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术

经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）是通过在超声引导下经皮经肝穿刺肝内门静脉，通过导丝导入胃冠状静脉或胃短静脉等曲张的静脉分支部位，通过导管在靶血管内注入栓塞剂，有效的堵塞出血的食管、胃破裂或曲张静脉，达到有效治疗和预防食管胃底静脉曲张出血的腔内治疗方法。PTVE 是微创手术治疗，具有治疗效果高、并发症发生率低等优点，PTV 联合PSE 治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血疗效更高[12-13]。孙巧玉等[14]89 名患者分PTVE+PSE 组和PTVE 组进行临床研究，PTVE+PSE组患者6 个月再出血率6.67%、术后12 个月的再出血率15.56%均低于PTVE 组患者34.09%、50.00%。因此门脉高压症合并上消化道出血患者采用PTVE 联合PSE 手术止血效果更好，远期效果明显优于单纯应用PTVE 手术治疗。虽然PTVE 微创治疗效果好，但腹腔或胸腔出血、感染及栓塞等并发症仍不可避免，严重者甚至导致死亡。

3 经球囊导管闭塞下逆行闭塞静脉曲张术

经球囊导管闭塞下逆行闭塞静脉曲张术（balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO） 通过穿刺球囊导管进入胃肾分流或脾肾分流，堵塞胃底曲张静脉来源的门静脉血流，然后注入栓塞剂进行栓塞。BRTO 适用于肝性脑病和各种原因导致的自发性分流道胃底静脉曲张患者。使用BRTO 术使胃底静脉曲张消失率高96.8%，术后随访患者胃底静脉曲张未再出现[15]，对于采用BRTO 术治疗内镜下难以有效控制的胃底静脉曲张出血是非常有效的手术方法。SATO 等[16]研究显示将BRTO 与无水乙醇和碘化油，联合内镜下组织胶及内镜下硬化剂注射术治疗肝硬化门脉高压合并上消化道出血，随访3 年多，患者胃底静脉曲张再出血控制率为100%，因此与单一应用BRTO 治疗方式相比，腔内治疗联合内镜和药物治疗有希望成为新的治疗方法。胃底静脉曲张出血患者能否进行BRTO 术的关键是否存在胃肾分流或脾肾分流，BRTO 是一个非常方便的手术方式，而且并发症少。

4 经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）

经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是将传统外科手术分流术改为腔内肝内分流，是通过门静脉血直接分流到体静脉来治疗PHT[17]，技术成功率为95%[18]。相比外科手术，其具备微创性、精准性、有效性、可重复性、并发症少、迅速降低门静脉压力及止血、有效控制门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，且延长患者的有效生存时间等优点，但因为术后患者容易出现肝性脑病，因此临床上应用受到一定限制[19-20]。TIPS 术后患者部分原本应从门静脉流入肝脏的血液，未通过肝脏进行毒素代谢，大部分直接从肠道吸收血液内未代谢的毒素，导致引起或加重患者肝性脑病的发生率[21]。肝脏分流通道建立后门静脉压迅速下降可引起肝组织灌注不足导致加剧肝功能损害，也可能出现血栓发生支架堵塞等症状[22]。TIPS 术适应证是急性食管静脉曲张破裂大出血者、断流或分流术后再出现出血患者、肝硬化病变伴食管静脉曲张破裂反复出血无法行外科手患者以及顽固性腹水患者。邱福南等[23]进行研究后指出，TIPS 术能迅速降低PHT 患者的门静脉压力，且止血率高达90%以上，TIPS 术创伤小、并发症发生率低等优点，推荐用于食管胃底静脉曲张出血的治疗，适用于肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和肝功能Child-Pugh B、C 级高危再出血患者，可提高患者生存率。马宁罗晓等[24]单中心研究报道，将TIPS 术后患者作为研究对象，进行长期随访，术后患者12 个月生存率是65%、24 个月患者生存率是55%、36 个月患者生存率是30%、48 个月患者生存率是18%，表明TIPS 术后患者远期生存率较好。随着支架材料及质量的发展，虽然目前公认在PHT 导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗及预防中，当药物、内镜治疗失败后优先考虑TIPS 治疗，没有行TIPS 治疗余地时再考虑外科手术治疗，但TIPS 术后的并发症发生率较高，包括肝性脑病，肝功能障碍，肝衰竭甚至死亡[25,26]。TIPS 手术还存在很多争议，未来需要进行更多得多中心、长期研究来证实TIPS 手术的疗效。

5 经皮经肝穿刺肝内门体分流术

经皮经肝穿刺肝内门体分流术（direct intra-hepatic portocaval shunt，DIPS）又称直接性门腔分流。DIPS 是TIPS 程序的一种修改，涉及从下腔静脉到门静脉的直接穿刺，通常横穿尾状叶[27]。DIPS 增多了门腔分流腔内治疗适应证，给部分无法进行TIPS 手术患者带来新希望，也能够实施腔内治疗门腔分流。DIPS 术是在超声引导下通过尾状叶进入肝门静脉，通过肝后段下腔静脉与肝门脉之间建立肝内分流通道，将有一部分肝门静脉血液直接分流入下腔静脉，有效的解决TIPS 术后分流通道的静脉—肝静脉易狭窄或闭塞的缺陷。Kawahara 等[28]研究显示，DIPS 治疗因肝硬化导致难治性肝胸水的患者，显著减少了胸腔积液等症状，对任何保守治疗方法都不能治愈持续性肝胸腔积液，那DIPS 则是一个很好的选择，是治疗严重PHT 的选择。DIPS 是急性和超急性Budd-Chiari 综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）患者的可行选择[29]。Pedersen 等[30]对BCS 女性门脉血管血栓患者进行DIPS治疗后证明，当门脉血管血栓形成进一步损害肝血流时，通过DIPS 分流对患者可能可行。DIPS 术与TIPS 术相比术后并发症、近期疗效和分流通畅性无明显差异，但DIPS 远期通畅性更稳定。目前DIPS 术成为近年来门腔分流腔内治疗的新热点。

综上所述，肝硬化门脉静高压病是慢性肝病进展的主要临床表现，早诊断、早治疗可提高慢性肝病患者的预后。由于PHT 的诱因复杂，选择治疗方式时应根据患者的肝功能改变、出血、腹水等实际身体状况对症治疗。近年来，随着腔内治疗的发展，PHT 的无创诊断及治疗技术的研发进展迅速，并且取得了很大的进步，创伤小、并发症低、适应证不断地扩大、手术操作难度降低，给肝硬化门静脉高压患者带来了希望。虽然PHT 的治疗方式很多，但每一个腔内治疗方式都存在一定的风险，所以每一个治疗方式的临床实际应用仍需要进一步临床验证，对不同临床表现及不同的病因选择不同的腔内治疗方式，需要个体化治疗，并且不同的腔内治疗联合应用疗效更好，改善患者病情及预后。总之，肝硬化门静脉高压的腔内治疗近年来取得了很大的进步，但仍需进一步研究。