血栓闭塞性脉管炎的诊断与鉴别诊断

张 帆 郭建明 郭连瑞

1 首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053

2 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053

血栓闭塞性脉管炎（Thromboangiitis obliterans，TAO），也称为Buerger 病或von Winiwarter-Buerger 综合征，是一种慢性、非动脉粥样硬化性、节段性、闭塞性、炎性的相对罕见的血管疾病[1-3]。而这种疾病的首次描述是在140年前由Winiwarter 提出的，在1908 年Buerger 详细并精确地描述了TAO 的病理表现[4]。TAO 是一种病因不明的非动脉粥样硬化性炎性疾病，主要侵及肢体的中、小血管，并且与吸烟有很强的联系[5-6]。但自从一个世纪前TAO 被首次描述后，临床上仍然缺乏可以被普遍接受的诊断标准[1,7-8]。

1 诊断评估

在1992 年，研究者提出了各种临床、血管造影、组织病理和排他性诊断标准，通过评分提高诊断的准确性，如果患者得分为6 分及以上则确诊；如果评分为4～5 分，则诊断是可能的；如果评分为2～3 分，则诊断是可疑的；若评分小于或等于1，则排除TAO 的诊断[9]。

TAO 的传统诊断是以Shionoya 标准为基础，包括五个必要条件：（1）吸烟史；（2）50 岁以前发病；（3）膝下动脉闭塞性病变；（4）上肢受累或游走性静脉炎；（5）除了吸烟无其他动脉粥样硬化危险因素[10]。

Olin[1]根据俄勒冈州的一组患者制定了更严格的主要和次要支持标准。目前一些调查也提示Olin 标准似乎更加有用，Olin 的标准包括：（1）年龄小于45 岁；（2）当前或近期的吸烟史；（3）通过无创血管检测证实存在远端肢体缺血（表现为间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡或坏疽）；（4）通过实验室检查排除自身免疫性疾病、结缔组织病、高凝状态和糖尿病；（5）通过超声心动图和动脉造影排除近端栓子来源；（6）在临床受累和未累及的四肢的动脉造影结果一致[1]。

因此，排除吸烟以外的动脉粥样硬化危险因素这条标准已基本被接受。因此，TAO 是一种临床诊断，做出该诊断的前提是排除其他可能的诊断。需要排除的血管疾病主要包括：动脉硬化性疾病、血栓栓塞类疾病、腘动脉夹闭综合征、系统性红斑狼疮或系统性硬皮病引起的闭塞性血管病或白塞病等[8]。

2 鉴别诊断

2.1 动脉硬化性闭塞症

动脉硬化性闭塞症（Arteriosclerotic obliteration，ASO）和TAO 均为常见的下肢慢性缺血性疾病。其临床症状颇为类似，均有患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行以及肢端溃疡或坏死等临床表现，但由于其病因和引起血管阻塞的病理变化不同，治疗方法和预后也有差异。因此鉴别ASO 与TAO 具有重大意义。

TAO 在中东、亚洲、地中海和东欧的人群中更为普遍，但在非洲、中欧和美国却很少。在Buerger[4]的500例病例报道中，只有2 例是女性。但在过去的三十年中，TAO 这种明显的性别差异正在减小，这可能是由于年轻女性使用烟草产品的增加所致[11-12]。在近期一系列研究中，9.8%～23.0%的TAO 患者是女性。目前，TAO 中男性患者仍为女性患者的5～10 倍[13-14]。TAO 好发于50 岁以下青壮年男性，它是一种全身中、小血管闭塞性疾病，主要累及膝下或者肱动脉以远的动脉，如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或者股浅动脉等。TAO 患者常有吸烟史，30%～50%患者反复发作游走性血栓性浅静脉炎，以及肢端溃疡或坏疽同时存在。TAO 最常见的血管造影特征是闭塞段周围螺旋样侧支血管的形成。而ASO 则以老年人患者居多，合并糖尿病者发病较早。由于动脉粥样硬化是全身性疾病，多数患者同时伴有冠心病、高血压等。ASO 患者病灶主要位于大、中动脉，但也可累及腘动脉甚至胫前、胫后动脉，其他动脉如冠状动脉、肾动脉均可受累，X 线检查可发现动脉部位有钙化斑，血管造影主要表现为内膜的不规则、轮廓毛糙、血管扭曲、管腔的狭窄闭塞。有时可以看见血栓、狭窄后扩张和粥样板块内溃疡形成，这些都有助于TAO 与ASO 的鉴别。

2.2 血栓栓塞性疾病

2.2.1 急性动脉血栓形成

急性动脉血栓栓子主要来源于左心，尤其以二尖瓣狭窄和冠心病伴有心房纤颤患者多见。急性动脉血栓形成的典型症状为肢体动脉栓塞以远的部位缺血，其临床症状主要表现为“5P”症，即肢体疼痛（pain）、皮肤感觉异常（paresthesia）、运动麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）和皮肤苍白（pallor）。但对侧肢体通常脉搏正常。此外，该病常突发起病，病史短暂，都有助于急性动脉栓塞的诊断。

2.2.2 动脉粥样硬化性栓塞

动脉粥样硬化性栓塞是一个容易使人混淆的疾病概念，因为它有很多不同的名称，如胆固醇栓塞、蓝趾综合征、动脉粥样硬化血栓和假性血管炎。动脉粥样硬化性栓塞是一个逐渐发展的过程，栓子来源于近端动脉壁的粥样改变，通常造成远端动脉的缺血。研究已证实动脉粥样硬化性栓塞最重要的危险因素就是胸腹主动脉的动脉粥样硬化[15]。其他危险因素包括：＞60 岁、冠心病、外周动脉疾病和腹主动脉瘤。动脉粥样硬化性栓塞可能不会导致任何明显的临床症状，但也可能出现多种症状，包括心脑血管事件，如心肌梗死、中风，急性肾功能衰竭、肠系膜缺血或外周动脉闭塞性疾病[16]。其中最常见的临床表现是皮肤表现如网状青斑、蓝趾综合征[17]。动脉粥样硬化性栓塞综合征的诊断对医师来说是一个巨大的挑战，因为它症状和体征都是非特异性及多样化的。

3 内科相关性疾病

3.1 多发性大动脉炎

多发性大动脉炎（Takayasu's arteritis，TA）又称akayasu动脉炎，是一种导致主动脉及其分支动脉或肺动脉发生炎性反应的自身免疫性疾病。多见于年轻女性，好发年龄10～30 岁[18]。TA 是一种慢性病，其特征是病程的缓解、复发和不断渐进。症状可表现为发热、食欲不振、肌肉痛，以及脑、内脏和肢体缺血。TA 在组织学上为侵及动脉血管壁全层的炎性反应，这与TAO 多侵及动脉内膜不同。当大动脉炎侵及主动脉而引起胸腹主动脉狭窄时，可引起下肢供血不足，出现间歇性跛行等症状。诊断TA 并没有特异的实验室检查指标，但体内炎性因子增高是一个特征性表现。其中，红细胞沉降率、C-反应蛋白是诊断TA 的最常用指标。同时也有学者研究了其他指标辅助诊断TA，如血清白介素-6、趋化因子RANTES 以及基质金属蛋白酶MMP[19]。此外，数字减影血管造影一直被认为是评价TA 血管病变的“金标准”。

3.2 结节性多发性动脉炎

结节性多发性动脉炎（Polyarteritis nodosa，PAN）主要表现为坏死性血管炎，以中型动脉为主的肾、皮肤、肌肉、神经和胃肠的血管系统最常被累及。PAN 病变广泛，常累及心、肾等内脏血管，皮下常有沿动脉走形排列的皮下结节，发作时呈暗红色并伴有疼痛。此外，PAN 常有发热、乏力。当累及外周血管时，可导致手指、足趾缺血或坏疽，并可有类似动脉粥样硬化症状。大多数PAN 患者的系统性炎性标记物如红细胞沉降率、C-反应蛋白升高，血液检查呈高球蛋白血症，通过相应的实验室检查及结节的病理学检查可做出鉴别诊断。

3.3 硬皮病

系统性硬皮病又称为系统性硬化症（Systemic scleroderma，SSc），是一组以皮肤增厚硬化为主要特征的结缔组织病，常伴有胃肠道、心、肾、肺等内脏器官的结构功能异常，其病理特点是成纤维细胞增殖及胶原合成异常、免疫紊乱及微血管病变。SSc 发病原因及发病机制尚未完全明确。但SSc 一般起病缓慢，发病年龄平均35～50 岁，女性患者多见。SSc 临床表现多样，既有特异性组织和内脏受累的表现，也是慢性消耗性疾病。SSc 最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体质量下降等。

3.4 抗磷脂综合征

抗磷脂综合征（Anti-phospholipid syndrome，APS）是以持续存在抗磷脂抗体为特征，反复流产和血栓为主要表现的自身免疫病。APS 主要表现为动脉、静脉或微血管血栓。灾难性APS 常表现为多个器官发生的血栓。妊娠APS 主要表现为反复早期流产、胎儿宫内生长发育受限及严重先兆子痫等。APS 主要的非血栓表现为网状青斑、抗磷脂抗体相关肾病、认知功能障碍、心脏瓣膜病变、血小板减少、溶血性贫血。

3.5 木村病

木村病（Kimura 病）又称为嗜酸性粒细胞增生性淋巴肿，属于慢性炎性疾病，临床上比较少见[20]。1937 年，金显宅在中华医学会年会上报道7 例嗜酸性粒细胞增生性肉芽肿病例。1948 年，Kimura 等发表了题为《论合并淋巴组织增生改变的不寻常肉芽肿》一文，以致后来文献上多将这种病理状态称为Kimura 病。Kimura 病多见于东方人，好发于头颈部，主要有唾液腺，皮下软组织，区域淋巴结。Kimura 病组织病理学特征为皮下组织内大量淋巴细胞浸润，血管增生和纤维化。

4 解剖因素相关性疾病

4.1 胸廓出口综合征

胸廓出口综合征（Thoracic outlet syndrome，TOS）是指由于胸廓出口区域神经血管束的压迫引起的一系列上肢的症状和体征。动脉型是所有TOS 类型中最需要手术干预。锁骨下动脉在胸腔出口处的肋骨斜角肌裂孔、肋骨锁骨管道等处，因斜角肌、纤维膜、肋骨和锁骨等组织的解剖异常受压迫，而引起桡动脉脉搏减弱、指端发凉、乏力等上肢动脉缺血性表现。动脉型TOS 常伴有神经、静脉方面的体征，如上肢的麻痹、痉挛、肿胀等。体格检查中Adson 试验常为阳性，上肢外展动态体位试验在某一位置时症状明显。

4.2 小鱼际震荡综合征

1970 年，Conn 等将手掌部尺动脉创伤性动脉瘤或动脉内血栓形成及其引起的系列症状命名为小鱼际震荡综合征，该症以动脉壁弹力层紊乱、内膜和中膜增生纤维化或血管壁内血栓为病理特征，以手指缺血为主要表现。小鱼际震荡综合征与多种的职业和娱乐活动相关，最常见于木匠，工业工人和机械师，血管炎证据通常不存在。

5 其他疾病

其他疾病主要包括血管功能性疾病，其中最典型的是雷诺综合征。雷诺综合征是肢体动脉，特别是小动脉在寒冷刺激或情绪激动等因素影响下所出现的阵发性痉挛。常见于青年女性，好发于手指呈对称性。雷诺综合征患者常在寒冷刺激或情绪激动后，手指突变苍白，继而青紫，发作常从指尖开始，以后扩展至整个手指甚至掌部，发作时有轻微疼痛、麻木和感觉障碍，很少出现严重的疼痛和指尖溃疡，持续数分钟后皮肤转而为潮红、变暖，最后皮肤颜色恢复正常。

综上所述，即使目前对TAO 的研究已经140 年了，但仍没有更接近其发病机理的解决方案，仍没有被公认的诊断标准。现在TAO 的诊断仍是一种临床诊断，需要排除其他可能的诊断。因此TAO 与其他相关血管疾病的鉴别仍存在重要的意义。