脑出血后急性胆囊炎患者术后并发胆心反射1例救治体会

李 眺，曾小香

（珠海市人民医院康复医学科，广东珠海 519000）

1 临床资料

患者男，52岁，以“突发左侧肢体乏力、言语含糊1小时”为主诉于2015年11月25日入住我院神经外科。头颅CT示：右侧基底节区脑出血（机测出血量约为17ml）。既往有高血压病史10余年，收缩压最高达180mmHg，未规则诊治。入院查体：BP133/78mmHg，神清，言语含糊，对答少部分切题，心肺腹查体未见明显异常；左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左；左侧肢体肌力0～1级，肌张力减低；左侧Babinski征阳性，左侧Chaddock征阳性；颈软无抵抗，Kernig征阴性。入院诊断：（1）右侧基底节区脑出血；（2）高血压3级，极高危。患者入院后予以止血、控制血压、脱水等治疗。治疗1个月后，血肿较前明显吸收，病情平稳，于2015年12月25日转入康复科，予以电针、功能性电刺激、电子生物反馈疗法、偏瘫肢体训练等康复治疗。

2016年1月6日，患者出现右上腹发作性绞痛，查上腹部CT示：（1）考虑右侧结肠肠套叠；（2）胆囊增大（约正常大小3～4倍），较大层面大小约47mm×111mm。考虑胆囊炎并邻近腹膜炎可能，请结合临床及治疗后复查。予头孢哌酮钠舒巴坦注射液联合灭滴灵抗感染治疗，同时予以禁食、灌肠，维持水、电解质平衡等综合治疗。1月9日，复查患者全腹部CT：（1）考虑右侧结肠肠套叠较前有所好转；（2）胆囊增大，考虑胆囊炎并邻近腹膜炎。为进一步明确患者胆道情况，于1月20日进一步行磁共振胆道水成像检查，结果显示：（1）胆囊增大并腔内分层及胆囊窝积液，多为胆囊炎所致，余MRCP未见明显异常；（2）肠管积气扩张，腹腔积液。患者持续血象高，血常规示：WBC 16.57×109/L，GRAN 15.12×109/L。抗感染治疗效果不佳，普外科有行胆囊手术禁忌。请介入科会诊，经与患者家属沟通知情同意后，于1月23日行经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）。术中顺利，但在准备给患者固定胆囊引流管时，患者突发面部抽搐，血压迅速下降，心电监护示血压62/34mmHg、心率137次/分、血氧饱和度为62%，立即组织抢救，给予高浓度吸氧、加快补液等扩容抗休克治疗。约3分钟后，患者出现心跳、呼吸骤停，立即行胸外按压、气管插管球囊辅助呼吸，同时反复静脉推注肾上腺素、尼可刹米，并予以扩容等抗休克治疗；经抢救10分钟后，患者生命体征逐渐恢复，但患者处于深昏迷状态。行相关检查后，不支持急性冠脉综合征和脑血管意外，初步考虑为介入术后并发胆心反射，转入ICU继续抢救治疗。

患者转入ICU后，加强抗感染、促醒、营养脑神经等综合治疗，患者病情逐渐好转，于1月28日停呼吸机。1月30日转康复医学科，继续予以醒脑、营养神经、高压氧、电针、肢体功能锻炼等综合康复治疗。2月2日，行胆囊引流管造影，可见胆囊较前明显缩小，内见结石负影，胆囊管显影清晰、通畅，予以拔除胆道引流管。2月3日行颈内静脉彩超示：颈内静脉管腔内引流管处附壁血栓形成，予以拔除引流管，无不适。经上述治疗后，患者神志转清，但存在严重的认知、言语等功能障碍，于3月7日出院。出院后随访2年余，在我院及外院康复科反复行言语认知、肢体功能、日常生活能力等综合康复治疗，期间嘱患者低盐、低脂饮食，避免进食辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果，防止诱发胆囊炎。目前，患者腹部无异常，言语认知障碍较前有好转，但日常生活仍需他人照顾。

2 讨论

本例脑出血患者住院初期经治疗后病情平稳，但住院期间并发急性胆囊炎，考虑为长期卧床导致生理机能下降，且在饮食、情绪等多因素诱发下而发生急性胆囊炎。

本例患者急性胆囊炎发作后，我院及时采取了治疗措施，经院内专家会诊并家属知情同意，行经皮经肝胆囊置管引流术（PTCD）介入治疗。PTCD于1980年由Radder首创，可避免麻醉、气管插管、开腹手术的打击，绝大多数患者可以耐受，尤其适用于高危急性胆囊炎病人[1]；另外，行PTCD介入治疗时，能引流胆汁进行细菌培养，有助于指导下一步抗感染治疗等[2]。本例患者根据病情，具有行PTCD介入治疗的适应证，且患者发病时间超过48h，胆囊肿大超过8cm，因有脑出血病史，胆囊炎症状控制不佳，非手术治疗未见好转。但本例患者再次提示，行胆囊手术时一定要注意可能引起胆心反射这一严重并发症。胆心反射是指胆道手术时，由于牵扯胆囊或探查胆道时所引起的心率减慢、血压下降等，严重者甚至可出现心跳骤停等现象[3]。胆心反射可发生手术中或手术后，临床医生需高度警惕，术前准备好抢救措施和做好预防工作[4]。⑴术前充分准备，评估患者病情，检查患者心电图及心脏功能等；对于高龄合并心电图异常的患者，术前需尽量纠正酸碱及电解质紊乱，改善心功能。⑵术中、术后应做好心电监护，备好阿托品、多巴胺等急救药品，及时发现并处理心脏的异常情况；为预防术中胆心反射的发生，术前及术中可预防性给予低浓度阿托品。⑶行PTCD介入治疗时，操作一定要轻柔，防止导丝或导管过度牵拉胆道。

综上所述，脑出血恢复期患者因生理机能下降或伴随其它疾病，住院期间可能存在病情变化，作为康复科医生，应及时发现问题，积极请相关专科会诊和采取最佳的治疗方案。对于脑出血合并高危急性胆囊炎的患者，行PTCD介入治疗是有效的治疗措施，但同时应高度警惕胆心反射的发生，应准备好抢救措施和做好预防工作。