CT引导下经胸肺活检术的临床应用

Nakib UL Alam，许芸，李春海，贾海鹏，刘波，孟红，薛玉文

(山东大学齐鲁医院，济南250012)

近几年， 随着CT技术的发展，CT引导下经胸肺活检术(Transthoracic Needle Biopsy, TNB)在临床得以广泛应用，为肺部疾病的诊断提供了有益的帮助[1,2]。但由于该技术为创伤性检查，有发生气胸、出血的风险，因此，临床应用存在一定的局限性。目前对肺部微小结节及毗邻心脏大血管结节的穿刺仍是临床上难以解决的问题。为了解决以上问题，我们在实施CT引导下TNB过程中，努力改进穿刺方法，采用同轴套管针加活检针穿刺；穿刺前认真研究穿刺路径；遇有分散病变或毗邻心脏大血管病变时借用人工气胸的方法使病变集中或使病变与心脏大血管分离；对混合性病变联合PET-CT引导定位，收到了良好的效果，提高了TNB组织获取率及确诊率，避免了穿刺风险，总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年1～ 6月在山东大学齐鲁医院接受CT引导下经胸肺活检的患者共120例，其中男68例，女52例；年龄15～81岁。CT检查显示，肺部团块影36例，结节影25例(其中磨玻璃结节9例，病变直径<1 cm的微结节13例，最小为直径0.6 cm的混合性结节)，实变影14例，片状影20例，空洞性病变15例，肺间质病变10例；肺部外周性病变110例、中心性病变10例，3例病变贴近心脏、大血管。120例患者中，合并糖尿病12例、高血压9例、冠心病8例(其中1例左心功能不全，射血分数32%)、慢性阻塞性肺病9例、肺间质疾病6例。

1.2 CT引导下TNB方法

1.2.1 术前准备 ①评估适应证、排查禁忌证。②血常规检测、凝血系列检测、心电图检查，除肺部纯磨玻璃结节外均行胸部强化CT检查。③患者或家属签署知情同意书。④CT室常规备氧气、心电监护仪、止血药等。

1.2.2 CT引导下TNB操作方法 根据穿刺部位使患者取仰卧位、侧卧位或俯卧位。仔细阅读患者CT图像，选择最佳穿刺点、穿刺路径、进针方向和进针深度，尽量避开血管、肺大疱、叶间裂及胸膜。常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻至胸膜，保留注射针进行CT扫描，确认进针方向正确。采用美国Argon公司生产的同轴套管针及活检针。将套管针进针至病灶，再次进行CT扫描，确定针尖在靶区。插入活检针，推出针芯，弹出针套进行切割取材，切割2～3条长条样组织，取出后放入10%甲醛固定液内固定，同时涂片行细胞学检查。穿刺完毕，局部包扎固定后行全肺CT扫描，了解有无出血、气胸。如有气胸，肺压缩超过30%或患者有憋气症状，则放置引流管闭式引流。如有咯血、肺内出血或胸膜腔内出血，则予巴曲亭止血，咯血量大者给予垂体后叶素静脉点滴。术后患者静卧2～4 h，心电监护，密切观察病情变化。

1.2.3 人工气胸的应用 建立人工气胸的指证： ①较为松散的肺部病变；②毗邻心脏、大血管等危险结构的肺部病变。具体操作：术前CT精确测量皮肤至胸膜腔的深度，然后将含有空气的注射针精准进针达胸膜腔，注入少量气体，CT扫描观察目标病变集中程度及与危险结构分离程度，边观察边调整注入气体量，以松散病变集中后易于穿刺或病变与重要脏器分离为准，当具备了安全的穿刺路径，给予穿刺，穿刺完毕后，再将气体抽出至肺复张。

1.2.4 PET/CT的联合应用 部分病例初始的CT引导下TNB病理诊断与临床治疗效果不符合，考虑有混合病变的存在，予以氟标记脱氧葡萄糖(FDG)PET/CT检查，再选择FDG摄取率高的部位进行CT引导下TNB。

1.2.5 CT引导下TNB结果评估 ①穿刺成功：即取材成功，穿刺后取到适量的组织标本。②诊断成功：穿刺成功且组织病理检查明确了疾病诊断或协助临床做出诊断，临床治疗结果证实诊断正确。

2 结果

2.1 穿刺及诊断结果 120例受检患者共接受穿刺130次，接受1次穿刺者111例、2次穿刺者8例、3次穿刺者1例。穿刺成功127次，穿刺成功率97.69%。穿刺未成功3次，失败率2.3%，其中2次失败为穿刺过程中出现气胸，使病变远离胸壁难以获取，回病房胸腔引流后择日行第2次穿刺，取材成功；另1次失败为微结节穿刺，结节大小约0.6 cm，穿刺后未取到满意组织且患者出现咯血而停止穿刺，未再行穿刺。7例患者因初始CT引导下TNB病理诊断与临床治疗效果不符而重复穿刺，其中6例穿刺2次，1例穿刺3次。

120例受检患者经CT引导下TNB病理检查获得诊断119例，诊断率99.17%。119例病理诊断结果分别为肺癌82例(68.91%)、结核9例(7.56%)、非特异性炎症9例(7.56%)、机化性肺炎6例(5.04 %)、真菌性肺炎4例(3.36 %)、血管炎4例(3.36 %)、结节病2例(1.68 %)、淋巴瘤2例(1.68 %)、嗜酸粒细胞性肺炎1例(0.84%)。TNB术前与TNB术后最后诊断符合98例，诊断符合率82.35%。

25例肺小结节中有13例微结节，除1例微结节外，余12例微结节均取材成功，取材成功的最小结节直径为0.7 cm。

2.2 人工气胸辅助效果 120例受检患者中，3例借助人工气胸实施CT引导下TNB。1例因病变较为松散，先予人工气胸，使病变相对集中再予穿刺，取材成功。2例病变毗邻心脏、大血管，通过人工气胸使病变与心脏大血管分离，然后给予穿刺，取材成功，无并发症出现。

2.3 联合PET-CT引导穿刺结果 7例初始CT引导下TNB病理检查报告为炎症但抗炎治疗效果不佳，再次予以CT引导下TNB，穿刺前先行PET-CT检查, 然后选取FDG高摄取部位进行CT引导下TNB，其中6例二次活检，1例三次活检，最后均确诊为肺癌，确诊率100%。

2.4 并发症 120例受检患者在CT引导下TNB术中及术后发生并发症者共24例，发生率为20.00%(24/120)。其中气胸11例，发生率9.17%(11/120)，8例(6.67%)在48 h内气体自行吸收而未行引流，3例(2.5%)给予胸腔闭式引流48 h后拔管；咯血8例，发生率6.67 %(8/120)，其中6例术前即有咯血症状且影像学表现为空洞性病变，静脉给予巴曲亭后咯血停止，无大咯血发生；胸膜腔感染2例，发生率1.67 %(2/120)，其中1例原发病为真菌性肺炎，1例原发病为细菌性肺炎，分别予抗感染及胸腔引流后痊愈；胸膜腔出血2例，发生率1.67%(2/120)，经静脉用巴曲亭后缓解；120例均无致命性并发症发生。

3 讨论

目前常用的肺部组织标本获取方式有支气管镜直视下活检、经支气管肺活检(TBLB)、支气管超声导向鞘 (EBUS-GS)引导下经支气管肺活检术、电磁导航-TBLB[3]、lung point-TBLB、B超引导下TNB、CT引导下TNB、内科胸腔镜胸膜活检及外科胸腔镜肺活检等。每种技术各有优势及不足[4]。因超声不能透过气体，故B超引导下TNB仅适合于与胸壁紧贴的肿块；电磁导航、lung point设备昂贵难以普及，EBUS -GS- TBLB具有对外周病变诊断率低、操作用时长、患者耐受性差的缺点[5]；相比之下，CT引导下TNB具有患者容易接受、价格低廉、容易操作及准确性高的优势[6]。

本组病例显示，CT引导下经胸肺活检术前诊断与术后诊断的符合率仅为82.35%，说明部分患者肺部病变复杂、疑难，仅凭临床表现及影像学检查难以正确诊断，必须病理学检查方能确诊。本组120例患者实施CT引导下TNB，共穿刺130次，穿刺取材成功127次，成功率达97.69%，说明CT引导下TNB是一项取材成功率高的活检技术。本组病例的肺部病变包括小结节、团块、实变、弥漫性间质病变、空洞性病变等，说明CT引导下TNB对多种类型肺部病变均可成功取材，此与文献[7]报道相同。本研究还显示，CT引导下TNB诊断率高达99.17%，说明该技术的广泛应用对肺部疾病的诊断具有重要意义。

随着对肺癌早期发现、早期诊断、早期治疗意识的增强，大量肺小结节被检出，亟需活检病理检查以判断结节性质，但目前文献[8,11]报道的多是对直径>1 cm的肺部病变的穿刺，对直径<1 cm病变的穿刺报道甚少。本研究采用同轴套管针及活检针穿刺，可先固定套管针，然后活检针在套管针内进针取材，可多次取材而无需反复穿刺，取材位置准确，易操作，避免了多次进针对肺的损伤。此外，术前认真研究穿刺路径，尽量避开血管、肺大疱，可大大提高穿刺成功率、减少并发症。本研究结果说明CT引导下TNB对肺部微小结节穿刺准确、可行，对微小结节的诊断具有重要意义。

本研究同时探讨了如何提高 CT引导下TNB对棘手肺结节的穿刺成功率、诊断率及避免并发症的发生。研究结果提示遇有较为松散的肺部病变或与心脏大血管毗邻密切的病变，操作过程中可借助人工气胸增加穿刺成功率及规避风险，人工气胸过程中注意测量好皮肤至胸膜腔的深度，精准进针达胸膜腔，边注入气体边CT扫描观察病变形态及位置，当具备了安全的穿刺路径，再行穿刺。

由于肺部疾病常常多种病变混合存在，故取到真正意义的标本也是CT引导下TNB需要探讨的问题[9]。PET/CT是目前最先进的鉴别良性与恶性病变的措施[10]。本研究结果发现，联合PET-CT引导可大大提高CT引导下TNB的确诊率，故建议对于影像学上表现为混合性病变或病理报告为“炎性病变”但抗炎治疗无效的病例，可先行PET/CT，选择出FDG高摄取的部位，再行CT引导下TNB，以提高穿刺确诊率。

CT引导下TNB具有一定的创伤性，本组病例术后均采用穿刺部位向下卧位，此可减少气胸的发生，有利于气胸的吸收[11]。本组病例术中及术后发生并发症者24例，发生率20.00%。本组主要并发症为气胸、咯血，有研究显示，病变中含有充气的支气管的患者容易出现穿刺后咯血[12]。1例真菌性肺炎和1例细菌性肺炎患者术后发生胸膜腔感染，后经抗感染及胸腔引流缓解，提示疑诊严重感染性病变实施CT引导下TNB前，有必要先予以抗感染治疗。

根据对本组病例实施CT引导下TNB的体会，总结我们的经验为：①术前认真研究穿刺点及穿刺路径，尽量避开血管、肺大疱，可提高穿刺成功率、减少并发症;②对较为稀疏的病变或毗邻心脏大血管的病变，可通过人工气胸的方法使病变集中或避开危险结构而易于穿刺，从而提高穿刺成功率并减少并发症;③对混合性病变，可联合PET-CT引导穿刺，提高CT引导下TNB穿刺确诊率;④如果CT引导下TNB病理诊断与临床治疗效果不符，有必要进行两次甚至三次CT引导下TNB。另外，实施CT引导下TNB前必须明确适应证和禁忌证。

综上所述，CT引导下TNB用于肺部结节的诊断及鉴别诊断，准确、安全，对肺癌的确诊、基因分型及良性疾病诊断均有重要的应用价值。TNB前认真研究受检患者的胸部CT影像，选择最佳穿刺点及穿刺路径，尽量避开血管、肺大疱；采用同轴套管针加活检针穿刺；对较分散或临近心脏大血管病变穿刺时借助人工气胸；对混合病变联合PET-CT引导等，可进一步提高穿刺的成功率，减少并发症。