硬脑膜下电极置入视频脑电图监测定位顽固性癫痫患者的致痫灶效果观察

王飞,张挺,廖毓芝,袁磊,王兆伟,张保中

(中国人民解放军火箭军总医院，北京100088)

癫痫是临床常见的中枢神经系统慢性综合征。绝大部分癫痫患者发作时应用单药或联合用药即可控制病情进展。但20%～30%的顽固性癫痫患者采用药物治疗效果不佳，需要联合手术及其它非药物方式来进行治疗，这部分患者中约30%采用致痫灶切除术治疗效果更佳。致痫灶切除术能否取得满意的癫痫控制效果取决于能否精确定位致痫灶。颅内电极置入视频脑电图 ( iVEEG )监测是目前临床上常用的致痫灶定位手段。当患者临床表现结合所有无创检查结果仍然无法精确定位致痫灶的时候，iVEEG监测就成为必要的、甚至是唯一的定位方法和依据。目前，颅内电极置入分为大脑表面电极置入和大深部电极置入两种方法。我们观察了硬脑膜下电极置入视频脑电图检测定位顽固性癫痫患者的致痫灶效果。现报告如下。

1 临床资料

102例难治性癫痫患者，其中男65例、女37例；年龄9～54岁，平均23.4岁；均符合难治性癫痫的诊断标准[1]，发病9个月～40年，平均4.8年。102例患者均行硬脑膜下电极置入术。硬脑膜下电极置入主要包括颅骨钻孔电极置入和颅骨开瓣电极置入，可置入条状电极(触点4、6和8个)、栅状电极(触点16、24、32个，8×2、8×3和8×4三种规格)。颅骨钻孔电极置入：颅骨钻孔位置的选择，原则上由电极拟接触的大脑区域决定。最常用颅骨钻孔中心位置是耳廓尖上、后各2.0 cm。此处相当于外侧裂后支末端，这样电极可较准确地分别放置于额、颞、顶和枕叶的表面。取头皮纵向直线切口3.0～5.0 cm，依次切开头皮各层组织，剥开颅骨骨膜；颅骨钻孔，必要时可用咬骨钳适当扩大骨孔；“十”字打开硬脑膜和蛛网膜，可见脑脊液流出；按需要向不同方向分别置入不同规格的条状电极；自深及浅依次分层缝合头皮组织。电极导线从头皮另戳的切口引出、固定，连接脑电图仪进行脑电图监测。颅骨开瓣电极置入：根据电极拟覆盖的大脑区域来颅骨骨瓣位置的选择，同时还需要结合考虑下一步切除性手术时的手术入路。采用马蹄形等瓣形头皮切口；可以选择带蒂骨瓣或游离骨瓣；翻开骨瓣后，打开硬脑膜；根据需要在脑表面放置条状和/或栅状电极；严密缝合硬脑膜；复位并临时固定骨瓣；自深及浅依次分层缝合头皮组织。电极的导线可经手术头皮切口或另戳头皮切口引出、固定，连接脑电图仪进行脑电图监测定位致痫灶。

102例患者中行颅骨钻孔电极置入65例，其中男40例、女25例，年龄12～54，平均26.8岁。致痫灶位于左侧31例，位于左颞叶23例，左额叶6例，左枕叶2例；致痫灶位于右侧34例，位于右颞叶28例，右额叶5例，右枕叶1例，致痫灶定位率100%。

颅骨开瓣电极置入者37例，其中男24例、女13例，年龄9～45岁，平均21.7岁。36例明确了致痫灶位置，致痫灶位于左侧16例，其中位于左颞叶12例，左额叶3例，左枕叶1例；致痫灶位于右侧20例，其中位于右颞叶13例，右额叶5例，右枕叶2例，定位率97.30%。致痫灶未能明确定位的1例患者，病史4年。发作时有黑朦先兆。查体未见阳性神经系统体征；术前头部CT、核磁共振(MRI)和正电子发射计算机体层摄影术(PET-CT)均未见异常。发作间期头皮VEEG监测见左颞部棘波发放较多。后施行了左颞枕部颅骨开瓣电极置入，电极覆盖左颞叶前中后部和左枕凸面、内侧面和底面。iVEEG监测到5次发作，仍然不能确定癫痫放电来源于左侧枕叶抑或是颞叶，致痫灶定位失败。

2 讨论

硬脑膜下电极置入VEEG监测是一种针对临床上致痫灶定位困难的顽固性癫痫病人的术前评估方法。文献[2]显示，10～15%的癫痫患者需要颅内电极置入VEEG监测来定位致痫灶。尽管业界公认颅内电极置入有相对低的并发症率，极其罕见病例发生永久性神经功能障碍和死亡[3]，但鉴于其有创性以及由此带来的一定程度的风险，其临床使用有严格的适应证。只有在患者所有的无创检查结果仍不能定位致痫灶的情况下才考虑使用。

本研究中，102例患者中主要有四种临床应用情况: ①与头皮EEG监测(包括发作期和发作间期)结果有关，占53.9%。该项内又有三种情况，一是结果提示有≥2个的同步放电部位，二是结果显示一侧或双侧半球广泛放电，三是结果怀疑存在≥2个的致痫灶，但需要确认中引起惯常发作的责任致痫灶。②各种无创检查结果中有≥1项提示的致痫灶位置与其它检查结果提示的不一致。这种情况数量第2，占32.6%。③同一检查结果提示的致痫灶位置不一致。占6.9%。可能是因为我们医院癫痫中心较少或未使用脑磁图(MEG)、发作期PET-CT、功能磁共振成像(fMRI)等检查手段。④评估怀疑致痫灶可能位于功能皮层区和脑重要结构内或其附近，为进一步明确致痫灶的确切位置和范围，以及致痫灶与这些重要区域的位置关系。这种情况占6.9%。值得注意的是，明确功能区和重要结构内或邻近致痫灶的位置及其关系，全部选用颅骨开瓣硬脑膜下电极置入(7例)，未选用颅骨钻孔电极置入。这是因为前者可置入栅状电极，覆盖一个大脑(皮层)区域，可更加精确地确认最初放电起始部位，同时还可通过电刺激确认功能区与致痫灶的相对位置关系。

颅骨钻孔硬脑膜下电极置入，一般只能置入条状电极，且置入的电极数量受到一定限制，再者就是硬脑膜一般不予缝合。为确保效果、减少并发症，其操作技巧及注意事项如下：必要时可适当扩大颅骨钻孔，尤其是当需要置入的电极触点较多时。扩大的方法一般是使用咬骨钳(鹰嘴、枪式皆可)咬除骨孔边缘部分骨质，也可使用高速微型磨钻磨除骨质；打开硬脑膜前，硬脑膜外与颅骨内板之间要彻底止血。可将少量湿透的明胶海绵塞入二者之间，再使用双极微电流电凝；打开硬脑膜时慎勿损伤软脑膜的完整性。软脑膜损伤往往意味着脑组织损伤，同时使电极插入变得困难且易插入脑组织中；电极置入过程中勿使用暴力。电极伸入硬脑膜下腔过程中，可能遇到黏连条索、桥静脉等阻挡，此时慎用暴力，应该退回电极，调整方向后重新插入；分层严密缝合头皮组织，防止和减少脑脊液漏；电极的电缆最好不要从手术切口直接引出，在切口附近另戳头皮切口引出，使电缆在头皮组织中有一段潜行距离，可减少脑脊液漏和感染的发生[4]。

颅骨开瓣电极置入既能置入条状电极，又能置入栅状电极，其目的是使电极覆盖一个大脑表面区域。其操作技巧及注意事项如下：电极置入时手术切口及颅骨骨瓣的设计同时需要考虑致痫灶明确后切除性手术的需要，以免造成切除性手术切口和骨瓣设计的困难，或给患者增加不必要的创伤；置入的单片栅状电极触点不能太多，或者说电极宽度不能太宽，否则由于张力的缘故，触点与脑组织表面容易接触不良，影响VEEG监测效果；置入的电极不宜太多，否则易引起术后颅内压增高；电极电缆穿过硬脑膜时应采用分散方式，并严密、尽量不透水缝合硬脑膜。由于颅骨开瓣置入的电极数量较多，手术切口较长，发生脑脊液漏的几率较高，电缆的分散及硬脑膜的严密缝合可明显减低该并发症的发生；由于颅骨开瓣电极置入时一般骨瓣较大，且患者术后可能发作剧烈、运动幅度大，可靠的骨瓣固定非常重要，可采用骨窗边缘钻孔，粗丝线固定。

硬脑膜下条状和/或栅状置入的iVEEG监测的优点主要表现在：避免了癫痫异常放电经传导介质如头皮、颅骨等传导时的衰减；电极距致痫灶的距离近，记录到的癫痫异常放电波幅高、图像原始清晰，比较可靠；EEG描记时间可根据需要延长，能捕获更多的癫痫异常放电活动。硬脑膜下条状和/或栅状置入iVEEG监测的缺点表现在：有创性，有一定的风险，这也是iVEEG最大缺点和劣势；花费高、病人痛苦且不能下床活动；监测时间有一定限制；颅内电极置入技术含量高、难度大，操作往往需要神经外科医生，且需经过严格训练；覆盖范围有限，易误诊。这主要是因为受电极数量的限制，覆盖的大脑皮层面积小；其次基于表面原理的条状和栅状电极最好的取样地是大脑凸面的表面皮层。由于电极的触点接触的是外露的表层大脑皮质，而对脑沟和脑裂侧壁和底部的放电不能直接接触，而大约2/3的大脑皮质是位于脑沟或脑裂的侧壁和底部的，这在一定程度上降低了该检查的敏感性和准确性；可产生占位效应，引起颅内压增高。尤其是置入的电极数量较大时；对大脑纵裂内、颞叶近中线和岛叶的异常放电记录有一定困难；栅状电极面积大、僵硬，施于大脑皮层的张力较大；体积大，出现脑水肿、颅内血肿、脑梗塞等占位并发症时，容纳能力小。

iVEEG监测较头皮电极VEEG监测具有更大的敏感性和空间特异性[5]，因而公认iVEEG监测对致痫灶的定位较头皮电极VEEG监测定位准确得多[6]，且这种有创监测的切除性手术效果也好于无创EEG监测[2]。我们的结果显示，颅骨钻孔电极置入的致痫灶定位率100%，颅骨开瓣电极置入的致痫灶定位率97.30%。有文献[7]报道79%的iVEEG确认了责任病灶，其中69%切除了致痫灶；还有报道[8]显示50例iVEEG监测，45例明确了致痫灶的位置，致痫灶定位率达到90%。大宗病例报道[8,9]显示，iVEEG(包括表面电极和深部电极)致痫灶准确定位率在83%～89%之间。硬脑膜下电极置入能否明确致痫灶的位置，最大的影响因素是电极置入前对致痫灶可能位置的初步判断。因此，癫痫术前评估团队成员包括神经外科、癫痫病、脑电图及神经心理学专家的水平和经验起着决定性的作用。同时，置入电极的种类、位置、数量，以及电极置入后视频脑电图的判读水平也起着极为重要的作用。未明确致痫灶的只有1例患者，其原因是iVEEG监测显示癫痫发作起始时，癫痫异常放电同步起源于不同的三个位置，因此无法定位致痫灶，抑或是同时存在多个致痫灶。我们的致痫灶定位率较文献报的高，其原因可能是标本数量相对较小的缘故。

101例明确致痫灶的患者中，98例患者施行了切除性手术。手术方式包括脑叶切除和局部致痫灶切除，部分病人根据术中脑电图监测结果，补充施行了胼胝体部分切开术和大脑皮层热灼术。根据Engel手术效果分级，Ⅰ级61例，占62.24%；Ⅱ级15例，占15.31%；Ⅲ级15例，15.31%；Ⅳ级7例，7.14%；Ⅰ+Ⅱ级共76例，占77.55%，可见切除性手术疗效良好。有研究显示[10]，iVEEG监测致痫灶定位的患者，切除性手术后癫痫消失的比率大约是60%。我们的癫痫消失率较高，原因可能是患者选择慎重，或标本不够大。其他未施行切除性手术的3例病人，1例确诊为岛叶癫痫，1例致痫灶定位于旁中央小区，另外1例致痫灶定位于中央前后回。考虑到手术风险较大，家属均放弃切除性手术治疗。

尽管硬脑膜下条状和/或栅状电极置入iVEEG监测是一种有一定风险和缺点的有创检查，但它对致痫灶定位率较头皮脑电图高，据此定位致痫灶施行的切除性手术效果良好、且并发症率低、死亡病例极为罕见。更重要的是，该检查在一定程度上是无可替代的。因此，只要严格掌握其适应证，仔细规范操作，iVEEG监测是一种有用、有效、安全的检查方法，完全且容易为医生和病人所接受。

综上所述，硬脑膜下电极置入的视频脑电图检测定位顽固性癫痫患者致痫灶效果较好。