腹腔镜辅助与传统开放手术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝的临床疗效

刘 腾 刘希杰 程风春 郑步峰

滨州医学院附属医院儿外科 滨州 256603

小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液是小儿外科最常见疾病，多因生后鞘状突未闭导致腹腔内脏器和(或)液体通过此途径来到腹腔外所致。治疗小儿腹股沟斜疝即需通过手术高位结扎未闭的疝囊。择期手术即可治愈，但如果出现嵌顿疝，则为急症，首选手法复位，如不能复位，则需急诊手术[1]。以往对这些复位困难的嵌顿疝临床上主要是进行传统的腹股沟切口开放手术治疗。随着小儿腹腔镜微创手术技术的发展，小儿腹腔镜在儿外科的临床上得到广泛的应用[2]。为此，本文通过回顾性分析2014年1月至2019年1月某院收治的82例小儿嵌顿性腹股沟斜疝手术患儿，根据实施传统腹股沟切口开放手术及腹腔镜辅助手术的不同分为两组，通过两组的临床疗效对比观察，为临床提升小儿嵌顿性腹股沟斜疝患儿的治疗及康复水平提供依据。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年1月至2019年1月某院儿外科收治小儿嵌顿性腹股沟斜疝手术治疗患儿共82例。术前结合病情并参考家长自主选择决定手术方式。所有患儿家属均对本研究知情并签署知情协议书，本研究经过该院伦理委员会批准。纳入标准：(1)均经B超等影像学检查明确小儿嵌顿性腹股沟斜疝诊断；(2)疝内容物为小肠、回盲部及阑尾、卵巢、输卵管、大网膜等；(3)临床表现为突发腹股沟区疼痛伴哭闹不适，医师检查发现腹股沟区可见明显包块，手法复位失败或存在手法复位禁忌证；(4)均为单侧嵌顿。排除标准：(1)不符合临床诊断者；(2)手术禁忌证者。

观察组41例患儿采取腹腔镜辅助手术，患儿年龄1.2岁至4.5岁，平均年龄(2.81±0.91)岁，其中男34例，女7例，左侧嵌顿疝者14例，右侧嵌顿疝者27例；对照组41例患儿采取传统腹股沟切口开放手术治疗，患儿年龄0.7岁至4.8岁，平均年龄(2.76±0.92)岁，其中男32例，女9例，左侧嵌顿疝者16例，右侧嵌顿疝者25例。两组患儿在年龄、性别构成及左右侧构成方面差异无统计学意义(P>0.05)，具体如表1。

表1 82例患儿年龄、性别构成及左右侧构成

1.2 研究方法 观察组41例患儿均采取经脐腹腔镜探查，腹腔镜监视或协助下嵌顿疝手法复位，然后腹腔镜探查疝内容物活力，决定进一步的手术处理。术前行胃肠减压等准备工作，给予气管插管全麻、导尿等，取头低脚高位进行治疗，身体向健侧倾斜15～20°角，创造腹腔内操作空间。首先利用纵切脐环切口直视下建立气腹，气腹压力根据年龄设置8～11 mmHg，置入直径为5 mm的Trocar，置入5 mm腹腔镜首先探查腹腔内情况，尤其注意内环口周围的疝内容物的种类及活力，腹腔镜监视下试行嵌顿疝手法复位，边复位边注意观察逐渐还纳回腹腔的疝内容物的活力:注意肠管有无坏死、破损及穿孔;回盲部、阑尾等有无卡压伤；卵巢、输卵管有无发黑、缺血等坏死表现；大网膜有无缺血坏死。患儿在全麻下腹壁肌肉松弛，多可手法复位成功。对于嵌顿时间长，局部嵌顿粘连紧，复位困难的患儿，必要时健侧脐旁腹壁穿刺，置直径为3 mm的Trocar，置入3 mm无损伤组织抓钳辅助手法复位，抓钳轻轻牵拉嵌顿物，或者采用无损伤组织抓钳协助扩张内环口，同时腹外侧捏住嵌顿物，顺着腹股沟管方向均匀施压、上挤，通过内力与外力的共同作用下，使疝内容物缓慢还纳。在复位过程中，禁忌强行牵拉疝内容物或使用巨大外力复位，否则容易出现嵌顿疝内容物的严重损害。然后进一步探查还纳后的疝内容物的活力。根据疝内容物的不同情况，采取相应的治疗措施：肠管复位后检查其血运状况，观察是否有肠壁淤血水肿、点状坏死、浆膜破裂及肠穿孔；女孩嵌顿疝，疝内容物容易出现卵巢及输卵管等，复位后应仔细检查复位的输卵管、卵巢的血运，如有坏死可行三孔腹腔镜下坏死卵巢切除术；如疝内容物为回盲部合并阑尾或大网膜等，且有卡压伤表现，则可行三孔腹腔镜下阑尾切除术或坏死大网膜组织切除术。若发现肠管类疝内容物的血运异常，可用注射器经腹壁穿刺喷洒温盐水起到刺激肠管、纠正血运等效果。若无好转且仍怀疑肠坏死，则应扩大脐部切口至2～3 cm提出异常肠管，进一步确定肠管是否彻底坏死，彻底坏死则应采取肠切除、肠吻合术。然后还纳吻合的肠管后，再次缩小脐部切口维持气腹，腹腔内条件允许的情况下可在腹腔镜下疝针辅助行疝囊内环口高位结扎术。通常无组织坏死的患儿操作方法与常规腹腔镜下疝针辅助疝囊高位结扎术操作方法相同，需要用疝针辅助带线，对于增加了抓钳行协助复位的患儿或者有坏死组织切除的患儿，因为有操作钳的辅助，疝针环扎内环口更加容易避开精索血管及输精管等结构，最终完整环扎内环口腹膜。所有患儿均顺利完成腹腔镜下疝针辅助患侧疝囊高位结扎术，这其中包括小肠坏死及卵巢坏死患儿以及阑尾切除和大网膜粘连嵌顿的患儿。每例患儿术中一并观察对侧内环口的闭合情况，如为开放状态，则同期行腹腔镜下疝针辅助隐性疝疝囊高位结扎术。操作方法及原理：参考水分离双钩套扎针辅助单孔腹腔镜腹股沟疝腹膜外结扎术。该院所用的疝针与李索林的疝针原理类似，效果相同。

对照组41例患儿采取传统开放手术治疗：患侧腹股沟区做传统腹股沟处切口并逐步分离、切开各层组织，必要时剪开并松解部分腹外斜肌腱膜，注意辨认并保护神经，提出疝囊前壁并避开疝内容物打开疝囊前壁，吸引器吸净局部渗液，并留取部分做细菌培养，探查内环狭窄处，必要时剪开内环狭窄环，才能将嵌顿的肠管松解，嵌闭解除后, 应特别警惕有无逆行性嵌顿疝，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，仔细判断肠管活力，以防隐匿于腹腔内的中间坏死肠袢被遗漏。观察判断肠管活力，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。患儿情况允许时，应行坏死肠管切除并行一期吻合术。不能肯定肠管是否坏死时，可在局部肠管系膜根部注射利多卡因，再用温热等渗盐水纱布覆盖局部肠管，10～20 min后再行观察。如肠壁颜色转红，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则可还纳活力尚可的肠管后横断疝囊，行常规疝囊高位结扎术。探查如有坏死及卡压伤的组织(卵巢、阑尾、大网膜等)，需行相应组织切除术，如有扩大切口及松解狭小的内环口，关闭切口时注意局部的重建及切口的冲洗，术后预防性应用抗生素预防感染。

1.3 观察指标 统计两组82例患儿手术指标(术中出血量、手术时间)、围术期指标(术后肠鸣音恢复时间、住院时间)和并发症发生率(切口感染、腹股沟水肿、阴囊或大阴唇水肿、阴囊血肿、异时疝)。

2 结果

2.1 82例患儿手术指标以及围术期指标对比 观察组41例患儿手术指标(术中出血量、手术时间)以及围术期指标(肠鸣音恢复时间、住院时间)明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。具体如表2。

表2 82例手术指标以及围术期指标对比

注：***P<0.001

2.2 82例患儿并发症发生率对比 观察组41例患儿并发症发生率明显低于对照组，无切口感染及腹股沟水肿、阴囊血肿，阴囊(大阴唇)等局部水肿发生率也显著低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)，具体如表3。另观察组中有10例患儿(24%)腹腔镜下发现了对侧隐匿性疝，予以一并行疝囊高位结扎术，术后均未再发生异时斜疝，随访无复发。而对照组，有6例患儿对侧再发异时疝，均再次行腹腔镜下疝囊高位结扎术，随访无复发病例。两组所有患儿中，仅对照组出现1例复发疝，考虑与嵌顿造成疝囊水肿撕裂有关，再次手术行腹腔镜辅助下疝囊高位结扎术治愈。

表3 对比两组患者并发症发生状况/n

注：*P<0.05；***P<0.01

2.3 嵌顿疝内容物的处理 观察组41例患儿中，疝内容物为小肠的27例，发生小肠坏死并行肠切除、肠吻合术的1例。女孩卵巢嵌顿者5例，均复位成功，其中2例卵巢发黑坏死，进一步行腹腔镜下坏死卵巢切除术。回盲部嵌顿者5例，阑尾明显压伤者4例，行腹腔镜下阑尾切除术，术后病理提示阑尾炎。大网膜嵌顿并粘连于疝囊底者4例，1例网膜组织发黑坏死，予以腹腔镜下分离粘连复位并部分切除，余3例未发现坏死，予以腹腔镜下抓钳辅助复位并双极电凝分离粘连。

对照组41例患儿中，疝内容物为小肠者30例，有肠管卡压伤，但未发现肠缺血坏死，均复位成功。女孩卵巢嵌顿者6例，其中1例卵巢坏死行卵巢切除术，余均复位成功。回盲部嵌顿者4例，合并阑尾轻度卡压者1例，患儿局部渗出较多，家属拒绝切除阑尾，未行阑尾切除术，予以复位成功，随访无不适。大网膜嵌顿并粘连于疝囊底者1例，予以分离粘连并复位。

3 讨论

小儿腹股沟疝大部分都是腹股沟斜疝，几乎都是先天性鞘状突未闭所致。小儿嵌顿性腹股沟斜疝是小儿腹股沟斜疝的常见并发症，是指疝内容物扩张内环口进入疝囊后因内环口狭小发生嵌顿卡压，不能像无嵌顿的斜疝那样自行还纳复位。嵌顿的如为肠管，如果处理不及时，严重者可发生较窄性肠梗阻，甚至肠坏死。女性患儿甚至有卵巢嵌顿损伤及坏死的风险。故小儿嵌顿性腹股沟斜疝应紧急处理。对于病程较短，在12 h 左右的患儿，无腹膜炎或中毒症状者，通常先试行手法复位。大多可成功复位，对于复位成功后的患儿多嘱待局部水肿消退后尽早行根治手术，以绝后患。对于未能成功手法复位或存在手法复位禁忌证者，因存在肠绞窄、重要器官损伤或坏死等风险，均应进行急诊手术治疗[3]。在腹腔镜微创手术出现以前，所有需要急诊手术治疗的小儿嵌顿性腹股沟斜疝患儿，均需要采用传统腹股沟切口开放手术治疗。这一手术包含嵌顿疝的切开复位以及疝囊的高位结扎两个步骤，最终通过手术达到了嵌顿疝内容物的探查、复位，小儿腹股沟斜疝的最终根治。随着腹腔镜微创技术在小儿外科的逐步应用，首先发生变革的是未发生嵌顿的小儿腹股沟斜疝患儿的手术方式，由传统的腹股沟切口开放手术下单纯疝囊高位结扎术及各种改良斜疝修补术发展到现在的经脐单孔腹腔镜辅助下各种自制疝针行内环口处疝囊高位结扎或缝扎术，有部分疝针已经申请专利并批量临床应用。其方法原理基本大同小异，通过脐部隐藏了切口瘢痕，疝针完成了开放手术下才能完成的疝囊高位结扎这一关键步骤。首先是女孩斜疝的变革，到现在男孩斜疝也基本采取这一成熟的手术方式。随着技术的进一步提高，我们尝试了将手法复位失败的以及禁忌手法复位的小儿嵌顿疝患儿，应用经脐腹腔镜微创技术辅助治疗，这一手术过程包含了腹腔镜辅助下嵌顿疝内容物的探查及复位以及复位后的腹腔镜下疝针疝囊高位结扎术。

小儿腹股沟斜疝传统手术治疗为腹股沟切口开放手术，较小患儿常规经腹股沟区依次切开分离找到疝囊，行疝囊高位结扎术即可，较大患儿必要时可能需要在打开部分腹外斜肌腱膜以后行疝囊高位结扎术，然后进一步重叠缝合打开的腱膜层重建外环口以达到加强前壁预防复发的功能。巨大疝的患儿甚至需要缝合缩小腹横筋膜裂隙以缩小内环口，达到加强局部预防复发的目的。传统手术需要在腹股沟管进行较多的手术操作，对周围的组织结构有较大损伤，术后易出现局部的水肿、血肿等，而且游离结扎疝囊时有造成精索血管及输精管损伤的风险，甚至发生术后睾丸萎缩、医源性隐睾等。且各种修补方法亦有发生局部神经及血管损伤的风险，引起术后疼痛不适等并发症。术后切口炎症反应的影响下局部恢复较慢，影响了患儿的恢复质量。最关键的是无法评估对侧内环口的闭合情况，有对侧再发疝或积液的可能。与传统开放手术相比，小儿腹腔镜手术具有切口小、创伤小、不需解剖输精管和生殖血管、手术时间短、疼痛轻、出血少、术后恢复快、并发症少以及切口愈合美观等优点[4-7]，并以其能够探查对侧内环情况，从而在不增加腹壁切口和手术器械的情况下同时处理两侧病变、避免异时疝再手术的优点而深受家属及临床医师的欢迎，且已成为治疗小儿腹股沟斜疝的日间手术方式[8-10]。

腹腔镜手术可在镜头直视下获取更加全面及直观的视野，并且可以通过辅助抓钳协助将局部的腹膜充分展开，必要时抓钳也可通过扩大内环的直径协助复位困难的疝内容物还纳。腹腔镜直视下手法协助复位，增加了复位的安全性，提高了复位成功率，尤其适用难度更高的嵌顿疝手法复位，节约了手术时间[11]。回盲部嵌顿常伴有阑尾的嵌顿, 卡压易引起阑尾的充血水肿, 虽然复位松解后阑尾血供可逐渐恢复, 但继发阑尾炎的概率增加，建议术中常规行阑尾切除术[12]。利用腹腔镜联合疝针辅助行疝囊高位结扎术，因为可以直视并可注水协助分离，进一步保护了疝囊内环口处的周围组织结构，尤其是男性患儿的输精管和精索血管，减轻了手术创伤，降低患儿术后不良反应发生率。

本次研究结果表明采用腹腔镜手术治疗可有效减少术中出血量及缩短手术时间，对提升手术质量及效果有重要意义[13]。肠管坏死是小儿嵌顿疝较严重并发症，本次研究中仅在观察组发现1例肠管坏死的患儿，这一结果考虑与小儿斜疝发病原理有关，小儿疝囊颈与疝环处肌肉发育尚不完善，嵌顿肠管局部所受的卡压力量也相对成人要弱。再加之小儿组织血管的弹性较好，局部嵌顿所导致的血液循环障碍发展到肠坏死的进展相对较缓慢，不像成人那样较短时间内即可发生绞窄坏死。此例肠坏死患儿的肠切除、肠吻合术在腹腔镜辅助下脐部稍扩大切口即完成，避免在腹股沟水肿区操作及污染，降低了切口感染的风险。传统开放手术时，由于小儿疝囊较薄，嵌顿水肿后很容易撕裂，这使得开放手术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝术后有一定的复发率，本组研究对照组出现1例复发疝，考虑与嵌顿时间久，疝囊周围组织水肿，加之疝囊壁菲薄，水肿后更易被撕破，导疝囊高位结扎不全有关，本例患儿复发后半年予以行腹腔镜下疝囊高位结扎术后治愈。而腹腔镜疝针辅助手术由于无法行各种传统修补术，也有一定复发率，本组研究未见复发，考虑与样本数量少有关。对于疝囊内环处局部褶皱较深的患儿，必要时需要在腹壁增加一个3 mm操作钳辅助疝针通过输精管及精索血管，协助通过较深的褶皱，避免遗漏腹膜结扎不全造成术后复发。对于局部有瘢痕的内环口，可以适当绕过瘢痕结扎内环口，避免疝针通过瘢痕的困难。

综上所述，通过应用腹腔镜辅助手术可有效改善小儿嵌顿性腹股沟斜疝患儿术中及术后恢复质量，对改善术后肠蠕动恢复、避免局部水肿、血肿有良好效果。同时可以发现对侧隐性疝，避免因异时疝再次手术。值得临床推广与关注。