全内镜下显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的临床研究

邢梦杨 刘鹏飞 王 婧 张 涛 高文波 徐永强 高 阳 隋德华 徐 军

1 滨州医学院附属医院神经外科；2 滨州医学院附属医院超声医学科

三叉神经痛可分为原发性和继发性两种。继发性三叉神经痛指有明确病因，如肿瘤、血管病变或颅底畸形等，压迫或刺激三叉神经而引起面痛。原发性三叉神经痛目前认为有下列两种机制：①周围性学说认为大多数三叉神经痛是由于微血管压迫三叉神经感觉神经根入脑干段所造成；其中小脑上动脉是最主要的压迫因素；②中枢性学说认为三叉神经根可能受到刺激。如血管压迫等，会造成阶段性兴奋性增高，导致三叉神经中枢核团的过度兴奋，出现三叉神经痛[1]。患侧的乙状窦后入路微血管减压术疗效确切。其中显微镜下微血管减压术开展广泛、效果确切，是目前应用较多的手术方式。而近年国内外在微血管减压术引入神经内镜技术，大大提高手术效果[2-3]。

1 资料与方法

1.1 研究对象入组标准 根据三叉神经痛诊疗中国专家共识[4]；接受正规药物治疗无效或者不能耐受药物治疗，排除继发性三叉神经痛和存在手术禁忌的病人[5]；入组前均完善头颅MR平扫+增强及MRTA，明确影像上有无责任血管。根据手术方式分为内镜组和显微镜组，各35例。

1.2 手术方法 手术体位均采取健侧在下的侧卧位，标记耳后长约6～8 cm的皮肤切口(图1)。切开各层皮肤以后，注意暴露星点(横窦转为乙状窦的解剖标志)。于星点钻骨孔1枚，铣刀成一大小约3 cm×4 cm的骨窗，取下骨瓣，注意观察是否暴露横窦及乙状窦。骨窗暴露范围上界达横窦、外侧达乙状窦。可用骨蜡封闭开放的乳突气房，以防术后脑脊液耳漏。弧形剪开硬膜，注意勿伤及横窦及乙状窦，若窦破裂出血，用明胶海绵及脑棉片压迫止血。采用显微剪刀或神经剥离子，轻轻划开蛛网膜，将脑脊液彻底释放，小脑半球塌陷后获得空间进而探查三叉神经出入脑干区域(Root Enter/Exist Zone,REZ区)，仔细观察有无压迫血管(图2、3)，内镜或显微镜下将责任血管与REZ区隔开，两者间放入涤沦垫片使之分开，继续全面观察(图4、5)。术毕，确认无出血后常规关颅。

1.3 术后处理 术后病人麻醉清醒即可询问三叉神经痛症状是否缓解，术后6 h常规复查颅脑CT。

图1 耳后皮肤切口 图2 神经内镜下观察REZ区 图3 显微镜下观察REZ区

图4 神经内镜下减压完成 图5 显微镜下减压完成

1.4 疗效评价 手术时间的判定：以切皮肤开始至切口缝合结束所用时间为手术时间；责任动脉发现率：以术中明确责任动脉为准；疼痛缓解率：临床治愈为术后患者的疼痛症状完全消失。显效为术后患者的疼痛症状减轻超过90%，偶尔服用药物。有效为患者的疼痛程度减轻50%以上，服药量较治疗前少50%以上，仅表现出轻微的单支疼痛。无效为不符合上述标准；术后并发症：术后6 h复查颅脑CT，观察术腔是否出血。术后10 d以内是否发生颅内感染(颅内感染诊断：患者体温在38.5℃以上，查体存在脑膜刺激征，排除泌尿系及肺部感染，完善腰椎穿刺，行脑脊液常规及生化检验)；1年的复发率：术后1年采用电话随访，在两组的临床治愈病人中是否有三叉神经痛复发。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件对数据进行整理、分析和统计处理。两组数据以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在本研究收集的70例患者中男性33例(47.1%)，年龄40～75岁，平均(60.1±10.2)岁。内镜组男性17例(48.6%)，年龄42～74岁，平均年龄为(59.2±11.9)岁。其中右侧者18例，左侧者17例；第一支痛者1例，第二支痛者5例，第三支痛者10例，二、三支混合痛者19例。显微镜组男性16例(45.7%)；年龄40～75岁，平均年龄为(60.4±11.1)岁；其中右侧者20例，左侧者15例；第一支痛者2例，第二支痛者6例，第三支痛者9例，二、三支混合痛者18例。两组病人之间的性别、年龄、疼痛侧别、疼痛分布区域等方面差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

2.1 手术时间 内镜组的35例患者中，平均手术时间为(3.6±0.4)h；显微镜组的35例患者中，平均手术时间为(3.7±0.3)h。运用统计学检验得出内镜组与显微镜组在手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，说明经神经内镜手术与经显微镜手术所耗时间并没有差别。

表1 内镜组与显微镜组患者临床资料对比

2.2 责任动脉发现率 内镜组的35例患者中，发现责任动脉者33例，未明确责任血管者2例，均为单一血管压迫，责任动脉发现率为94.3%；显微镜组的35例患者中，发现责任动脉者28例，未明确责任血管7例，均为单一血管压迫，责任动脉发现率为80.0%。运用统计学检验得出内镜组与显微镜组在责任动脉发现率方面差异有统计学意义(P<0.05)，说明经神经内镜微血管减压比经显微镜微血管减压在探寻责任动脉方面更可靠。

2.3 疼痛缓解率 内镜组的35例患者中，临床治愈者25例，显效者7例，有效者2例，无效者1例，整体疼痛缓解率为97.1%；显微镜组的35例患者中，临床治愈者23例，显效者5例，有效者2例，无效者5例，整体疼痛缓解率为85.7%。运用统计学检验得出内镜组与显微镜组在疼痛缓解率方面差异有统计学意义(P<0.05)，说明经神经内镜微血管减压比经显微镜微血管减压在手术疗效方面更好(表2)。

表2 两组疼痛缓解率对比

注：*P<0.05

2.4 术后并发症发生率 内镜组的35例患者中，术后6 h无术腔出血的发生，10天以内出现颅内感染者3例，并发症发生率为8.6%；显微镜组的35例患者中，术后6 h术腔出血者1例，10天以内颅内感染者1例，并发症发生率为5.7%。运用统计学检验得出内镜组与显微镜组在术后并发症方面差异无统计学意义 (P>0.05)，说明经神经内镜行微血管减压与经显微镜行微血管减压在手术安全性方面差异无统计学意义(表3)。

表3 两组术后并发症发生率对比

2.5 1年复发率 内镜组的35例患者中，术后疼痛完全治愈者25例，此25例病人中，术后1年随访，有1例再发，1年复发率为2.9%；显微镜组的35例患者中，术后疼痛完全治愈者23例，此23例病人中，术后1年随访，有3例再发，1年复发率为8.6%。运用统计学检验得出内镜组与显微镜组在术后1年复发率方面差异有统计学意义 (P<0.05)，说明经神经内镜行微血管减压比经显微镜行微血管减压效果更可靠(表4)。

表4 两组术后1年复发率

注：*P<0.05

3 讨论

三叉神经痛的发病率为(4～5)/10万[6]。微血管减压术是治疗三叉神经痛有效、可靠的方法，术后病人卒中率和病死率小于0.3%[7]。显微镜下微血管减压开展广泛、手术方式成熟，是目前主要的治疗方法。而近年来兴起的神经内镜，为三叉神经微血管减压提供了新的手术工具。对于我们入组的70例病人，经神经内镜行微血管减压术后整体效果好于经显微镜行微血管减压，我们分析原因如下：①良好的照明和视角是神经内镜的特点，从容探查显微镜下的盲区，尤其对于责任血管位于三叉神经腹侧的情况，可以随意调整视角，使减压充分，提高了疼痛缓解率。发现血管压迫时，必须注意神经根黏连情况，做到全程松解，有利于置入垫片，可避免血管成角[8]。Magnan等[9]报道，神经内镜可以做到无牵拉小脑、脑干，并且增大手术视野，以便更好地识别压迫神经的责任血管及相关结构。②微血管减压术并发症的发生与术者的手术操作技能有关，应引起重视[10]。利用神经内镜可以有效改善手术视角，从而避免了对术区血管，尤其是岩静脉的牵拉，从而有效的降低了术后术区出血的发生率。③同样是照明和视角的改善，使得三叉神经全程减压更彻底，蛛网膜游离更方便，从而有效避免了三叉神经痛的复发。

全神经内镜下显微血管减压术治疗三叉神经痛，与传统的显微镜下手术相比，责任动脉发现率及疼痛缓解率更高、术后复发更少，值得在临床工作中进一步推广。