左半肝微创切除在左肝内胆管结石患者中的应用效果研究

党张峰 吴建全 孟华英 马艳

（中国人民解放军空军第986医院，陕西 西安710054）

胆石症是我国患病率较高的疾病腹腔镜手术因创伤小、切口美观、术后恢复快等优点越来越受到临床的重视，其应用范围越来越广，除了用于切除胆囊［1］、胃［2－3］、结肠［4］等，其也逐渐应用于肝切除术，加上腹腔镜下胆道镜技术的成熟，腹腔镜下左半肝切除术逐渐成为了左肝内胆管结石的常用术式，以往虽然有研究报道了该术式的疗效和安全性，但有关腹腔镜微创手术和传统开腹手术的效果对比的研究较少。本研究回顾性分析了2012年1月至2016年12月期间我院收治的行左半肝切除术的左肝内胆管结石患者的临床资料，旨在比较腹腔镜和开腹手术的疗效和安全性，为临床提供参考依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2016年12月我院收治的98例行左半肝切除术的左肝内胆管结石患者为研究对象，其中男39 例，女59 例，年 龄26～76 岁，平 均（49．2±13．0）岁。纳入标准：（1）影像学检查确诊为多发肝内胆管结石，主要位于左半肝，在肝段、肝叶呈弥漫性分布，难以通过肝门胆管取干净，且右半肝的代偿好，Child－Plug A 级，可行左半肝切除术；（2）可伴有肝萎缩、肝纤维化，需切除病灶；（3）临床病理资料和随访结果完整可靠。排除标准：（1）合并肝癌、肝血管瘤等其他肝脏疾病；（2）伴有肝门部胆管狭窄、门脉高压或肝门转位等，术中需对肝门部胆管进行整形；（3）既往有心、肺、肾等严重疾病，难以耐受手术；（4）妊娠或哺乳期妇女。根据手术方式将所有患者分为微创组（n＝46）和开腹组（n＝52）。所有患者均签署手术知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 治疗方法 所有患者均由同一个经验丰富的医师组进行左半肝切除术，术前均完善肝脏CT 和（或）MRI／MRCP等影像学检查，行常规术前准备，采用气管插管全麻，取平卧位。微创组采用腹腔镜下左半肝切除术，CO2气腹（压力13～15mmHg），Trocar数目为5个，通过彭氏多功能手术解剖器（POMD）分离第一肝门，暴露肝动脉、胆总管，扎断左肝动脉，暴露并夹闭门静脉左支，此时可见左半肝出现显著缺血，据此划定左肝的拟切除线。然后常规切除胆囊，离断肝周韧带，用PMOD 根据切除线切开肝脏实质。接着解剖第二肝门，分离并夹断肝左静脉的主干。通过左肝管置入胆道镜，确定胆道未残留结石后缝合、关闭肝管的断端，若伴有胆总管或右胆管结石，则首先尝试通过胆道镜取净石头，若结石过多、过大，难以取净，则在切除左半肝的同时行胆总管切开取石和T 管引流术。开腹组则常规开腹采用PMOD 切除左半肝，然后通过断端探查胆总管和右侧肝管，必要时行胆总管切开取石和T 管引流术，术后第6周时通过T 管窦道行胆道镜取净石头，若未取净结石，则隔1周后再次性胆道镜取石，直到取净为止。观察指标与随访为记录所有患者的年龄、性别、体质量指数（BMI）、结石部位等基本资料，手术时间、术中失血量、有无术中输血、有无行胆总管切开取石＋T 管引流术等手术资料，术后下床活动时间、恢复流质进食时间、住院时间、术后2d疼痛VAS评分、有无应用止痛药、有无发生并发症等术后资料。出院后对所有患者进行定期的门诊、电话随访，截止时间是2018年12月31日，以结石复发、肿瘤发生及死亡为随访终点，比较两组的结石复发率。对所有患者进行手术疗效评价［5］。

1.3 统计学方法 所有资料均采用SPSS19．0统计学软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验。定量资料若呈正态分布，则以（±s）表示，两组比较用t检验，若呈非正态分布，则以中位数及四分位数表示，用非参数检验。等级资料采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较 结果表明，两组各基线资料比较，差异均无有统计学意义（P＞0．05），具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组手术资料比较 结果表明，两组各手术资料比较，差异均无有统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 两组手术资料比较

2.3 两组术后资料比较 结果表明，微创组的术后下床活动时间、恢复流质进食时间、术后住院时间、术后2d 疼痛VAS评分、应用止痛药的比例显著低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0．05）。安全性方面，所有患者均为出现围手术期死亡，微创组患者术后切口感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组的胆漏、胸腔积液、腹腔积液等术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0．05），其中微创组有3例患者术后发生胆漏，包括2例为左肝断面的小胆管胆漏与1例为胆总管切口处微小胆漏，经过引流及对症治疗后，术后2～3周内停止胆漏。见表3。

表3 两组术后资料比较

2.4 两组手术效果和随访比较 微创组有5例患者出现结石残留，其中有3例在术后第6周行胆道镜取净结石，1例患者在术后第8周才完全取净结石，有1例患者拒绝行二期胆道镜取石。开腹组有3例患者出现结石残留，其中有2例在术后第6周行胆道镜取净结石，1例患者在术后第7周才完全取净结石。两组结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。所有患者在术后进行定期随访，随访时间为3～83个月，中位时间为36个月，随访期间均未发生肿瘤，临床疗效方面，微创组和开腹组的优秀率分别为87．0%和92.3%，两组疗效和结石复发率比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

表4 两组结石清除率、复发率、临床疗效比较

3 讨 论

对于肝内胆管结石而言，其治疗原则是取净结石、去除病灶与通畅引流［6］，其中外科手术是多发肝内胆管结石的主要治疗方法，手术难度较大，需在术中有效地控制出血和保持清晰的手术视野，这也是腹腔镜行左半肝切除术的关键所在［7－9］。对此，本手术组在切除左肝前先由POMD 分离第一肝门，然后离断了左肝动脉与门静脉左支，从而阻断了左半肝的入肝血流，不仅有利于根据缺血线来规则性地切除左肝，达到降低术中出血的目的．且能避免损伤右半肝的供血系统，预防胃肠道淤血与缺血再灌注损伤，从而维持全身血流动力学稳定，避免肠道细菌移位［10］。POMD 是手术过程的关键器械，其不仅能锐性切开肝实质，还能顿性分离第一和第二肝门，吸净破碎肝组织与渗血，使术野更加清晰，保障了手术的顺利开展。本研究中所有患者均成功完成左半肝切除术，无一例出现空气栓塞，且微创组和开腹组的手术时间、术中出血量和输血比例比较无显著差异，而以往国内有研究［5］报道腹腔镜组的手术时间。术中出血量明显高于开腹组，这可能与手术经验和操作流程有关，有效的肝止血技术能保证手术的顺利开展，提高了其安全性。

术后资料方面，微创组的术后下床活动时间、恢复流质进食时间、术后住院时间、术后2d疼痛VAS评分、应用止痛药的比例显著低于开腹组，这也体现了腹腔镜手术的微创、术后恢复快的优点，由于切口小，患者无一例发生切口感染，术后切口感染发生率明显低于开腹组，且术后疼痛程度明显低于开腹组，需要止痛药治疗者的比例也显著降低。安全性方面，两组的术后并发症包括胆漏、胸腔积液、腹腔积液、切口感染等，除了切口感染外，两组术后其他并发症发生率比较无显著差异，其中胆漏是常见的术后并发症［11－13］：对于胆漏的治疗而言，微创组3例术后胆漏均为微小胆漏，及时发现后给予持续引流等对症治疗后，均在3周内停止胆漏。

在疗效方面，本研究重微创组和开腹组的结石清除率分别为89．1%、94.2%，两组比较无显著差异，提示术中清除效果相当，两组共有8例患者出现结石残留，除了有1例患者拒绝行二期胆道镜取石外，其他患者均在术后8周内行胆道镜取净残留的结石。对于腹腔镜下行左半肝切除术而言，目前术中多联合采用胆道镜来进行胆道的探查来提高手术效果，预防结石残留。沈景等［14］研究表明与单纯腹腔镜手术相比，腹腔镜联合胆道镜取石术的手术出血量更少，术后住院时间更短，安全有效。若患者除了在左肝内胆管有结石外，在右肝的第1、2级胆管或胆总管内发现有结石，则可首先尝试通过左肝断面行胆道镜取石，对于胆总管结石而言，其管径较粗，取石难度较小，但右肝的肝内胆管的支管径较小，完全取净结石难度较大，可能存在结石残留，故术后第6周可尝试通过T 管窦道行胆道镜取石，必要时行激光碎石。因此，对于合并右肝第3级以上的肝内胆管结石、胆总管或右肝管狭窄的患者，目前多不推荐行腹腔镜下左半肝切除术，此时仍采用传统开腹手术。随访结果表明两组的结石复发率分别为6．5%和7．7%，优秀率分别为87．0%和92.3%，与Lai等［15］报道结果类似，两组的疗效和结石复发率比较无显著差异，提示腹腔镜和开腹手术的近、远期效果均无明显差异。

综上所述，对于左肝内胆管结石患者而言，与传统开腹手术相比，腹腔镜下左半肝切除术的近、远期疗效相当，但手术创伤更小、切口美观、术后恢复更快、切口感染发生率低等优点，安全有效。