气管肺泡灌洗液行Xpert MTB／RIF检测对菌阴肺结核的研究价值

李丹 陈丽茹 刘玉洁

（衡水市第三人民医院检验科，河北 衡水053000）

近年来，纤维支气管镜的应用可得到质量较高的标本，应用痰涂片抗酸染色和培养的检测方法虽然阳性率有所提高，但仍不能满足临床工作的需要。如何提高胸腔积液诊断的效率，一直是临床研究的重点问题。随着分子生物学诊断技术的发展，新型的分子检测方法利福平耐药实时荧光定量核酸扩增（Xpert MTB／RIF）技术逐步受到国内外广泛关注，且痰液Xpert MTB／RIF 试验已被证实诊断肺结核具有较高的诊断效能［1－2］，但在肺泡灌洗液中的试验数据尚显不足。我院自引入国内Xpert MTB／RIF检测系统以来，始终密切关注气管肺泡灌洗液行Xpert MTB／RIF检测对菌阴肺结核的诊断作用，现拟创新性研究，以80例疑似肺结核患者为对象，评价支气管肺泡灌洗液行Xpert MTB／RIF检测对菌阴肺结核的诊断价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取衡水市第三人民医院2017年2月至2018年4月期间收治的疑诊肺结核患者80例为研究对象，其中男54例，女26例，年龄18～60岁，平均（43.29±8．77）岁。入选标准：（1）具有疑似肺结核的临床表现（发热、咳嗽、咯血、胸闷等）；（2）纤维支气管镜支气管肺泡灌洗前3次痰涂片抗酸染色阴性或无痰；（3）胸部影像学改变（肺部阴影、感染或结节）考虑活动性肺结核可能；（4）有纤支气管镜术及灌洗术适应症，取得气管肺泡灌洗液，接受Xpert MTB／RIF 检测；（5）临床各项资料完善；（6）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）合并肺外结核、复治肺结核；合并严重的其他感染性疾病；（2）伴发认知功能、交流障碍；（3）既往曾接受抗结核治疗；（4）具有精神病、癫痫病史；（5）依从性差。本研究经医院伦理委员会审核批准通过。

1.2 检测方法 （1）支气管镜检查：所有患者均进行纤维支气管镜（奥林巴斯BF－P30）检查，仔细观察各肺段支气管黏膜病变情况，结合胸部CT 明确病变累及肺段的支气管，并进行刷检、涂片，然后实施灌洗，相应支气管肺段以纤支镜灌入10～20mL 生理盐水，并用纤维支气管镜负压吸引回收灌洗液至无菌瓶内，根据患者的实际情况可重复灌洗2～3次，最终确保收集灌洗液约10mL，送医院实验室后平均分装于①、②、③三管中，加入等量消化液，混合均匀。以3 000转／min离心（离心半径15cm）20 min后备检。（2）涂片法、培养法：刷检及肺泡灌洗液①涂片采用萋尼染色镜检（染色液购自珠海贝索生物技术有限公司）找抗酸杆菌（涂片）；肺泡灌洗液②培养采用改良罗氏培养基分枝杆菌培养（培养）；并行菌种鉴定及药物敏感试验（drug sensitivity test，DST），详细步骤参照中国防痨协会基础专业委员会制定的实验室检查规程［3］。（3）Xpert MTB／RIF检测：将1 mL 肺泡灌洗液③中加入1 mL样本处理液充分混匀，放置15min并间断摇晃至样本完全液化，并以无菌吸管将2mL 液体移入试剂盒中，后者插入Gene Xpert检测平台中，输入样本相关信息后运行，Gene Xpert仪器自动完成样本的过滤、洗涤，超声溶菌释放出DNA 后与PCR反应试剂混合，以半巢式实时扩增并检测荧光信号，仪器可于2h后自动给出检测结果。

1.3 诊断标准及分组 肺结核的诊断标准参照《肺结核诊断标准》［4］，以肺泡灌洗液罗氏培养结果及临床诊断为最终诊断结果，可分为确诊病例、临床诊断病例2类，其中确诊病例为肺泡灌洗液分枝杆菌培养结核分枝杆菌阳性；对于不具备细菌学及病理学诊断证据，但胸部影像学显示与活动性肺结核相符，具有明显的临床症状或PPD 强阳性或肺外组织病理证实为结核病，且能够排除其他肺部疾病的患者可归为临床诊断病例。本研究80例患者根据上述检查结果进行分组，确诊病例、临床诊断病例为肺结核病组，否则为非肺结核病组。

1.4 统计学方法 选用统计学软件SPSS19．0分析和处理研究数据，计数资料采取率（%）表示，以肺泡灌洗液罗氏培养诊断标准、临床诊断标准为肺结核阳性标准，统计Xpert MTB／RIF 检测诊断肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性，不同检测方法对肺结核的诊断效能对比进行χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义；两种检验方法的一致性采用Kappa检验，以K≥0．4表示一致性好。

2 结 果

2.1 诊断结果 本研究入选的80例疑诊肺结核患者中，确诊病例36例、临床诊断病例22例，即肺结核病组患者58例；余22例为非肺结核病组，包括慢性阻塞性肺疾病7例、普通肺炎6例、支气管扩张4例、肺癌4例及播散性非结核分枝杆菌肺病1例。

2.2 Xpert MTB／RIF检测诊断菌阴肺结核的结果 肺结核病组中，36 例确诊病例中Xpert MTB／RIF检测均为阳性，22 例临床诊断病例中18 例Xpert MTB／RIF检测为阳性；非肺结核病组中有2例Xpert MTB／RIF检测为阳性，包括1例肺癌及1例播散性非结核分枝杆菌肺病。以肺泡灌洗液罗氏培养诊断标准、临床诊断标准为肺结核阳性标准，Xpert MTB／RIF 检测诊断菌阴肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为93.10%、90．91%、96．43%、83.33%、92.50%，均高于80%，其诊断效能明显优于培养法、涂片法。见表1—4。

表1 培养法与菌阴肺结核诊断结果对比（n）

表2 涂片法与菌阴肺结核诊断结果对比（n）

表3 Xpert MTB／RIF检测与菌阴肺结核诊断结果对比（n）

2.3 Xpert MTB／RIF检测利福平耐药的结果 36例肺泡灌洗液罗氏培养阳性的患者中8例对利福平耐药，其中2例Xpert MTB／RIF 检测为敏感，1例耐药情况不确定。以DST 结果为金标准，Xpert MTB／RIF检测利福平耐药的敏感度、特异度为62.50%、89．29%，Xpert MTB／RIF 检测利福平耐药与DST 结果一致率为83.33%，Kappa检验一致性好（K＝0．59，95%CI＝0．55～0．87）。见表5。

表5 分枝杆菌阳性病例Xpert MTB／RIF检测利福平耐药与DST 结果对比（n）

3 讨 论

长期以来，肺结核与耐药肺结核的早期诊断始终是结核领域的有待克服的难题之一，其诊断主要依靠痰涂片抗酸杆菌染色（抗酸杆菌），虽然其是结核病诊断最常用、快速的诊断方法，但其敏感度低，临床报道在结核分枝杆菌培养阳性标本中灵敏度仅为45%～48%甚至更低［5］，且肺结核患者中，痰液稀少及无痰者占比超过30%，即使诱导排痰有助于增加排痰量，提高痰抗酸杆菌检出率，但是仍有不少患者无法排除足够及高质量的痰液［6］。即使可取得痰标本，当前的实验室诊断技术抗酸染色要求标本的菌浓度高，结核抗体假阴、假阳性率高，罗氏培养法因所需时间长而难以及时进行诊断。随着支气管镜检查的广泛开展，直接观察气管支气管受累部位及严重程度成为可能，并可完成刷检涂片、肺泡灌洗及活检病理等检查，特别值得关注的是，对于痰液稀少或无法自主排痰的患者而言，气管肺泡灌洗液已成为必不可少的检查标本［7－8］。

Xpert MTB／RIF 技术是集样品准备、标本处理、DNA 提取、定量PCR 扩增和荧光扩增检测于一身的核酸扩增检测分析系统，目前主要用于结核分枝杆菌特异核酸以及利福平耐药基因rpoB 突变检测，在独立的反应孔中加入待检测样品后2h内即可快速获取检测标本中是否含有结核菌及是否对利福平耐药。此项技术于21世纪以后才得以推广使用，2014年WHO 发布新的Xpert MTB／RIF 使用指南［9］，明确推荐将其应用于肺结核、儿童结核及肺外结核的诊断及利福平耐药监测。本研究80例疑诊肺结核患者中，培养确诊病例36例、临床诊断病例22例，即以肺泡灌洗液罗氏培养诊断标准、临床诊断标准为肺结核阳性标准，明确诊断肺结核病组58例，其中36例确诊病例中Xpert MTB／RIF检测均为 阳 性（100%），22 例 临 床 诊 断 病 例 中18 例（81.82%）Xpert MTB／RIF 检测为阳性，提示菌阴肺结核患者中Xpert MTB／RIF 阳性检查率高。Xpert MTB／RIF检测诊断菌阴肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确性分别为93.10%、90．91%、96．43%、83.33%、92.50%，均高于80%，其诊断效能明显优于培养法、涂片法。高春景等［10］的报道显示，以临床诊断标准为诊断肺结核的阳性标准，气管肺泡灌洗液行Xpert MTB／RIF检测对诊断菌阴肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值均高于80%。韩丹等［11］的报道亦显示，Xpert MTB／RIF检测结核分枝杆菌诊断肺结核的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度均优于纤支镜灌洗液抗酸涂片、结核培养。与本研究结果相符，均表明气管肺泡灌洗液行Xpert MTB／RIF检测诊断菌阴肺结核的临床价值高。

此外，大多数结核分枝杆菌耐药菌株对异烟肼和利福平耐药，故结核分枝杆菌耐药情况可一定程度上作为疑似耐多药结核病的监测指标［12］，而Xpert MTB／RIF检测可同时实现结核分枝杆菌和利福平耐药的检测。为此本研究进一步将Xpert MTB／RIF检测的耐药结果与DST 加过对比，发现以DST 结果为金标准，Xpert MTB／RIF 检测利福平耐药的敏感度、特异度为62.50%、89．29%，二者的一致率为83.33%，Kappa检验一致性好。陈子芳等［13］对肺泡灌洗液培养阳性的32例患者进行利福平耐药性检测，检测结果显示利福平耐药率率12.5%，与Gene Xpert MTB／RIF 检测结果一致。孙蕊 等［14］的 最 新 报 道 亦 证 实Gene Xpert MTB／RIF与传统药敏检测（固体培养法、传统比例法）利福平耐药的结果一致性好（K 值均＞0．5）。

综上，气管肺泡灌洗液行Xpert MTB／RIF 检测对诊断菌阴肺结核及快速判断是否利福平耐药有突出的应用价值。