一例肛管癌伴多发转移进行膀胱冲洗护理体会

王 影

（广东省人民医院，广东 广州 510080）

1 临床资料

患者：马某某，男，62岁。诊断：肛管恶性肿瘤，多个部位淋巴结继发性的恶性肿瘤，躯干骨继发恶性肿瘤，下肢骨继发恶性肿瘤，血尿，原发性高血压，脑梗死，于2017年10月26日轮椅入院。体格检查：神志清楚，左下肢浮肿，阴囊、阴茎浮肿，有腰骨酸痛，NRS评分：2分。日常生活自理能力（ADL）评估55分，为中度功能缺陷，跌倒/坠床风险评估为47分，属于高危，Braden压疮评估为20分。患者腰骨疼痛明显，NRS评分2-7分，开始予曲马多口服止痛治疗效果不佳，改用奥施康定口服止痛治疗,夜间偶有爆发痛。患者血尿及血块反复，结合PET提示膀胱增厚，经泌尿外科会诊后。11月6日转入我科进一步治疗，转入我科后继续予三腔尿管持续膀胱冲洗。11月8日多次出现血块堵塞尿管的情况，均以一次性冲洗器进行手动膀胱冲洗，之后可顺利引流，有腰骨疼痛，NRS评分2-7分，予奥施康定20mg/q12h口服，夜间出现一次爆发痛。11月9日也出现尿管堵塞情况，奥施康定晚上的剂量改为40mg口服，在当日行植入式输液港置入术。11月16日晚上患者尿管多次堵塞，经过2次更换尿管和多次使用吸痰管手动膀胱冲洗后，效果不佳。患者下腹部胀痛难忍，NRS评分可达9分，查体可发现下腹部饱满、耻骨上叩诊浊音，考虑膀胱内血块形成。医生给病人及家属讲清病情，表示理解，同意使用肛管进行手动膀胱冲洗并在签署护理安全知情同意书，进行了本次操作后，再加上患者经过合理的治疗与精心的护理，尿液转为澄清，最终能拔出尿管并能自行解小便并顺利出院。

2 护 理

2.1 膀胱冲洗

留置三腔气囊导尿管进行妥善固定并保持有效的引流，防止导尿管扭曲、受压、折叠，经常挤压尿管保持通畅。冲洗液的速度刚开始可以20-30ml/min的滴速进行，然后根据尿液的颜色对滴速进行合理的调整，保持尿液呈淡红色，防止血块形成，阻塞尿道，对尿液的颜色仔细观察并及时、准确记录24小时出入量，定期进行尿常规检测和用试纸检测尿液颜色与膀胱冲洗比色卡对比，了解出血情况，若有阻塞，及时采用使用一次性膀胱冲洗器进行手动冲洗处理，如果血块较大可用吸痰管进行手动膀胱冲洗，当上述方法效果不佳时可考虑使用一次性肛管进行手动膀胱冲洗，同时需要提醒在选择使用一次性肛管进行手动膀胱冲洗前，也需要综合判断病人的耐受，尿道松弛程度，血量血块大小等因素谨慎使用

2.2 出血护理

患者应绝对卧床休息，活动量尽量小一些。密切观察病情变化，注意血压、心率、尿色等情况。若尿色鲜红或加重，说明有活动性出血，应及时通知医生处理，同时加快膀胱冲洗速度，避免血块堵塞尿管。给患者静脉和局部使用止血药，静脉注射维生素K1和注射用血凝酶针，输入新鲜冰冻血浆等。饮食宜清淡、易消化、富含纤维素和营养丰富的食物，少量多餐，保持大便通畅，切忌排便时过度用力加重出血。

2.3 疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、时间和持续时间，有无爆发痛，总结疼痛发作规律，伴随症状及诱发因素，配合医生进行对症治疗，使用止痛药，做好止痛药物宣教及疼痛宣教，让患者和家属更好的配合止痛治疗。

2.4 管道护理

每次穿刺输液港时严格无菌操作，确认针头位置无误后方可进行输液操作。妥善固定好针头，输液完毕后做好冲封管，避免管道堵塞。注意观察穿刺口有无红肿、渗血、渗液，穿刺口周围有无皮疹、水泡，敷料是否粘贴牢固等。向患者及其家属做好输液港维护方面的相关知识宣教。

3 出院指导

嘱患者注意休息，加强营养，不宜进行剧烈活动，避免劳累。定时定量服用止痛药物，做好自我的疼痛评估，做好输液港的日常生活维护，保持良好心态，定时复诊。

综上所述，对于本例肛管恶性肿瘤伴膀胱转移需要进行膀胱冲洗的患者，严密观察病情变化，做好膀胱冲洗、出血护理、疼痛护理、皮肤护理、心理护理，配合医生进行积极有效的治疗，最终使患者尿液转为澄清最终能拔出尿管自行解小便并顺利出院。

在临床上膀胱大量血块凝集填塞膀胱多见于泌尿系术后并发症、膀胱活检、膀胱肿瘤、泌尿系统严重损伤。血块极易堵塞尿道，造成尿液引流不畅，下腹胀痛明显，刺激膀胱平滑肌频繁出现膀胱痉挛，加重疼痛和膀胱出血形成新的血块[3]，周而复始形成恶性循环。膀胱大量血块填塞造成尿路堵塞，膀胱过度充盈可引发膀胱破裂。因尿路梗阻引起尿液反流，使肾盂内压力急剧升高，严重时导致肾功能受损[4]。以往处理方法是通过三腔尿管或者是使用吸痰管手动进行膀胱冲洗、抽吸血块，但当膀胱内血块填塞过多，或者是血块过大时（直径＞3.6cm）[5]上述方法的血块清除效果不佳,多改用膀胱镜清除血块[6]。而本次个案使用的肛管（由广东龙新医疗器械有限公司使用医用级聚氯乙烯材料制造）内经为7 mm，侧边两个开口内经为3mm，管的内经较吸痰管大很多，材质也比吸痰管硬，不容易在抽吸时变形，比吸痰管更容易将大血块抽吸出来。同时需要提醒在选择使用一次性肛管进行手动膀胱冲洗前，也需要综合判断病人的耐受，尿道松弛程度，血量血块大小等因素谨慎使用。

本次个案巧用一次性肛管进行膀胱冲洗，价格便宜，几乎不增加病人的医疗负担，节约了医疗资源，又能快速解除尿管堵塞及膀胱区疼痛，减轻患者痛苦，使患者免于做膀胱镜，减少医护人员工作量，减轻患者医疗费用。