1例急性脑梗死患者静脉溶栓桥接动脉取栓及支架置入术后出血转化的护理

张 戈，王成珍*，张燕红，王 红，凌晓辉

（南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029）

急性脑梗死是神经科常见疾病，目前桥接方式多为动脉/静脉溶栓+取栓，此基础上再行血管内支架置入并出现出血并发症鲜有报道，2018年6月19日我科收治1例急性脑梗死行静脉溶栓桥接动脉取栓+支架置入患者，溶栓后6H、取栓及支架术后1H患者发生脑出血破入蛛网膜下腔，予对症治疗护理，病情好转出院，现将该患者护理过程报道如下：

1 临床资料

患者，男性，74岁，2018年6月19日7:30左右突发意识不清伴左侧肢体活动不能, 外院头颅CT未提示脑出血。09:35入急诊绿色通道，呈昏睡GCS12分，强呼睁眼，部分性运动性失语，左侧肢体肌力0°，体重约65kg，无既往史。9:42予抽血及辅助检查，10:22血常规：中性粒细胞84.2%，淋巴细胞百分比8.7%。生化、心梗组合基本正常，凝血检查正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。家属签字后，10:30予爱通立5mg静推溶栓治疗，余45mg于10:31以45ml/h持续泵入，11：06平车推入病房，患者昏睡GCS12分。11：20牙龈出血，爱通立剩余20mg，立即停用，予血栓通、必存、奥西康等治疗。12:20查头颅MRI及头颈部MRA提示右侧基底节区急性脑梗死，右侧大脑中动脉闭塞，右侧颈内动脉闭塞，处取栓时间窗内，全面评估并征得家属同意于12:55进介入室行右侧颈内动脉和右大脑中动脉取栓+右侧颈内动脉支架置入术，15:32返室，患者仍昏睡GCS12分，予监护、吸氧、亚宁定控制血压等，16:30复查头颅CT提示右外囊区脑出血破入蛛网膜下腔，予停用活血药物、鼻饲、脱水降颅压、降脂、保护胃黏膜、营养神经等治疗护理，06-24患者嗜睡GCS13分，06-26复查头颅CT：1、右外囊区脑出血吸收期、破入蛛网膜下腔，06-30患者意识转清，能经口进食半流饮食无呛咳，左侧肢体肌力0°，请康复科介入，予功能训练，07-06患者意识清楚，言语交流正常，食纳睡眠正常，左侧肢体肌力0°，复查头颅CT提示右侧基底节区出血较前明显吸收，07-10患者病情好转出院。

2 护理

2.1 急诊溶栓护理

文献报道[1]静脉溶栓给药前移至急疹效果优于住院后，该患者6月19日09：35分入急诊绿色通道，10：22完成各项检查并取得报告，10：30遵医嘱给予爱通立5mg静推溶栓治疗，余45mg于10:31以45ml/h 持续泵入，备好急救设备，监护仪使用送患者入病区，此过程急诊护士全程监护。我院2年前静脉溶栓从病房前移至急诊科，患者到达急诊绿色通道后，问诊、检查、检验、取药、给药等各个环节经过精确计算，环环相扣，默契配合，减少了转运、交接、等待时间，提升工作效率，为患者早期救治赢得时机。

2.2 桥接治疗护理

2.2.1 住院溶栓护理

患者11：06入病区，查体：昏睡GCS 12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射灵敏，T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：115/80mmHg，左侧肢体肌力差，但活动尚自如，NIHSS评分11分，洼田饮水试验2级，Barthel评分20分，Braden评分14分，跌倒风险评估7分，Autar评分14分，爱通立继续以45ml/h持续泵入，护理重点关注有无出血并发症。研究报道[2]牙龈出血是静脉溶栓后最常见部位，也是溶栓后1H护士重点观察内容。发现出血时，护士应即予棉球按压出血部位，止血后给予口腔护理[3]。11：20护士发现该例患者牙龈少许渗血，爱通立剩余20mg，立即汇报医生并停用、予棉球按压、轻轻口腔护理，避免揭血痂，避免不必要搬动、侵袭性穿刺操作等，告知家属其需绝对卧床，避免硬、渣、带刺食物，以软食为主，继续观察患者牙龈、口腔黏膜、排尿及有无颅内出血症状等。

2.2.2 术后常规护理

对发病6小时内缺血性脑卒中患者进行机械取栓为2018指南最高级别推荐，该患者发病5小时左右，处取栓时间窗内，医生全面评估并取得知情同意后，12：55遵医嘱完成术前准备，专人护送患者至介入室，DSA下行右大脑中动脉和右颈内动脉取栓＋右颈内动脉支架置入术，15：32返回病房，查体：仍昏睡，PU左2.5mm右2.5mm，光反射灵敏，右股动脉穿刺处敷料干燥无渗血，双侧足背动脉搏动良好，即予心电监护，吸氧3L/min，穿刺处沙袋加压，测足背动脉8次*1/2H，绝对卧床休息，术侧肢体制动24小时。脑梗死后血压稳定的维持在一定范围内有助于保证脑血流供应，血压过低会影响脑梗死患者预后，需根据患者情况，配合医生给予个体化血压调控，必要时给予补液治疗，维持足够的血容量，保证脑部及全身血液灌注[4-6]。该患者基础血压120/60mmhg，返室后血压波动在124-132/68-88mmHg，16：20遵医嘱予NS30ml+亚宁定20ml以4mg/h静脉泵入，根据血压遵医嘱调节泵入速度，后血压波动在94-109/46-64mmHg，19：00患者血压94/53mmHg，停用亚宁定改静脉补液，期间患者双足背动脉搏动良好，无牙龈及口腔黏膜出血，后48H血压波动在90-125/40-63mmHg。

2.2.3 并发症护理

出血护理 出血是支架或取栓术后难以完全避免并发症之一，但出现自发性蛛网膜下腔出血报道不多见[7-9]，该患者06-19术后1H查头颅CT：右外囊区脑出血破入蛛网膜下腔，当时意识呈昏睡GCS12分，PU左2.5mm右2.5mm，光反射灵敏，立即停用前列地尔、血栓通等活血药，抬高床头15-30°，监护、吸氧、奥西康保护胃黏膜、甘露醇、甘油果糖脱水降颅压、补充电解质等治疗，密切观察患者意识瞳孔生体征、有无脑疝先兆表现等。06-21意识昏睡－嗜睡，能简单应答，发音含糊，诉头右额部持续胀痛评分3级，加用白蛋白脱水降颅压，保持病室安静，绝对卧床休息，做好疼痛护理，观察患者头痛、语言、肌力等症状。06-24意识嗜睡，呼之睁眼，能正确应答，头痛减轻评分1级。06-26头颅CT提示脑出血较前有所吸收，停用白蛋白，继续予甘露醇及甘油果糖脱水降颅压治疗。06-27查血电解质正常。06-30患者意识清醒，发音仍含糊，左侧肢体肌力0°，请康复科会诊，床边功能训练。07-06患者意识清楚，言语交流正常，食纳正常，左侧肢体肌力0°，头颅CT提示右侧基底节区出血较前明显吸收。

感染护理 发热是蛛网膜下腔出血常见并发症之一，2015中国蛛网膜下腔出血诊治指南提出，护士在做好呼吸管理、血压管理、维持患者水电解质平衡基础上，还应观察患者有无其他并发症，如发热、血糖增高、贫血、深静脉血栓形成等[10]。该患者06-20 体温增高，波动在37.7-38.2℃，原因与中性粒细胞84.2%、蛛网膜下腔出血、进食呛咳洼田饮水试验5级等有关，遵医嘱物理降温、留取痰培养，根据结果使用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，置入鼻胃管肠内营养[11]，能全力先以20ml/h泵入，胃肠道耐受后调至80ml/h，后体温波动在36.0-37.2℃。06-26 患者体温正常，06-27 遵医嘱停抗感染治疗。06-30患者意识转清，经口进食半流饮食无呛咳洼田饮水试验1级，予拔除鼻胃管。

预防深静脉血栓形成 2017急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识，患者术后应常规进行下肢深静脉血栓的预防，推荐使用间歇气压疗法或低分子肝素预防，不推荐使用弹力袜[11]。该患者入院后Autar评分14分，为下肢深静脉血栓中危风险人群，且左侧肢体肌力0°，增加左下肢深静脉血栓风险，予气压治疗2次/天， 20min/次，行踝泵运动，5-8次/天，屈伸和绕环两组动作，每个动作保持10秒，避免左下肢穿刺输液，观察患者双下肢皮温、色泽及有无肿胀等。该患者未发生深静脉血栓。

2.3 康复护理

脑卒中患者行良肢位摆放，偏瘫肢体良肢位的摆放可以有效避免患侧肢体挛缩僵硬，从而降低致残率，提高生活质量[12]。该患者病情稳定后，由康复师介入进行专业言语治疗及偏瘫肢体功能训练，至出院时言语功能恢复，能在家属看护及助行器辅助下行走100m。

2.4 心理护理

患者及家属希望恢复病前状态心切，担心出院后日常生活能力受限，家属每天多次在患者不能耐受情况下拉着患者在室内及走廊活动，对其耐心介绍偏瘫发生原因、发展，康复锻炼需循序渐进、过程与时期等，康复师床边训练及指导为其出院过渡，提供步行辅助工具、心理护理增加患者自信心。

2.5 出院指导

饮食清淡，以低盐低脂为主，多食新鲜蔬菜水果粗纤维食物。日常生活规律，养成定时作息、排便习惯，起身动作缓慢防跌倒。按时服药，定期监测血压、肝肾功能等，按时复诊。渐进性行适度肢体功能训练。介绍疾病复发早期症状，如口齿不清、肢体无力、口角歪斜等，出现异常随诊。

3 小 结

“时间就是大脑”，桥接治疗为急性缺血性脑卒中患者赢得了治疗时间窗，给患者生命带来机遇，但是出血转化是静脉溶栓、动脉取栓及支架术后均会出现且严重并发症，护士须高度重视，密切观察患者病情变化，关注有无出血倾向、意识瞳孔生命体征尤其严格控制血压变化。此外，应重视患者心理状态及临床结局，该患者至出院虽然临床症状语言功能恢复，但左侧肢体肌力0°，恢复康健心理迫切。因而，多学科的介入也显得尤为重要，如心理科、康复科等，应帮助患者正确认知疾病及现况、掌握居家自我康复锻炼措施等，从而提高生活质量。