1例椎动脉支架置入合并低血容量性休克患者的护理

陈 庆，王 红*

（南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029）

脑血管病居我国城乡居民死因第一位[1]，分出血性与缺血性脑血管病，后者是由于颈动脉系统或椎基底动脉系统病变引起，具有高发病率、死亡率、致残率及复发率等特点。新英格兰医学中心研究结果显示，椎动脉起始部狭窄占32%（130/407）[2]，是后循环动脉狭窄好发部位。随着血管内治疗新技术应用，支架置入已成为治疗椎动脉狭窄重要手段之一，文献报道[3,4]皮下血肿、脑或蛛网膜下腔出血、脑栓塞、低血压等是该治疗常见并发症，休克鲜有报道。休克指一种急性循环功能不全综合征，分低血容量性、血管扩张性、心源性休克三种类型，严重时造成机体重要脏器功能丧失甚至死亡。2018年5月29日收治了1例后循环缺血行右椎动脉支架术患者，术后2H突发血压过低伴意识模糊、躁动、出冷汗、小便失禁等休克症状，即运用个案追踪法对患者发病原因进行追溯分析，采取有效对策，6月12日患者康复出院，此案例值得护理同行借鉴，现将护理经验报告如下:

1 病例介绍

患者女性，65岁，因“反复头晕1年加重2周余”于2018年5月29日步行入院，诊断：1.后循环缺血，2.高血压病。患者1年前无明显诱因下出现阵发性头晕，每次发作数分钟至数小时不等，休息后缓解，无恶心呕吐，偶有四肢乏力，无行走不稳。头晕发作和体位改变无明显改变，无肢体麻木，大小便无失禁，于当地医院输液治疗后好转，入院前2周患者自感头晕程度加重，不易缓解，伴言语不清。既往有高血压病5年，平素口服“依伦平 1片＋氨氯地平5mg qd”治疗，入院后予抗血小板、降脂稳定斑块、改善循环等治疗。术前检查血常规及凝血等正常，头颈部CTA提示双侧大脑中动脉M1段狭窄，右侧椎动脉起始部重度狭窄，2018年6月5日局麻下行DSA+右侧椎动脉支架置入治疗，术中出血400ml，14:47患者返回病室即测BP:202/118mmHg,遵医嘱予心电监护、心痛定10mg口服，每30分钟复测血压，15:00 BP:185/119mmHg,15:30 BP:170/112mmHg，16:00 BP:162/109mmHg，血压呈下降趋势，16:48 血压突然下降至103/67mmHg，HR:103次/分，SPO2:96%，意识模糊，PU左2.5mm右2.5mm，光反射迟钝，16:50口吐白沫、大汗、小便失禁，意识呈昏迷GCS6分，血压无法测，血糖10.8mmol/L，即查血常规，5%GNS500ml快速补液等对症处理，0.9%NS32ml+多巴胺180mg静脉泵入、清理呼吸道、吸氧吸入，取休克卧位，16:55 BP:78/53mmg并予以手动复测确认，意识昏迷GCS6分，SPO2：90%，HR：111次/分，调节升压药泵入速度，17:05 BP:136/64mmhg,17:12 BP:156/83mmhg,停用升压药，携带氧气及简易呼吸器行CT、MRI检查，无新病灶，17:30血常规报告：血红蛋白103g/L，红细胞计数3.35*10^12/L，较术前下降，汇报医生，18:00意识转清，GCS15，余生命体征波动在正常范围，19:00予5%GNS500ml继续补液，21:05患者再次出现休克症状，GCS6分，BP:68/40mmhg,HR:91次/分，SPO2:90%,即加用琥珀酰明胶500ml静滴，20:10 BP:127/57mmhg，HR:68次/分，SPO2:97%,23:00患者意识清醒，GCS15分，BP：154/93mmhg，HR:103次/分，SPO2:98%，自行排尿，后患者生命体征波动在正常范围，复查血常规正常，术后第3天停监护、吸氧等，术后第7天康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

配合医生完善各项检查，评估患者药敏史，了解其心理状态，包括术前健康教育、术前4h禁食禁水、训练床上排便、腹股沟备皮、评估双足背动脉并标记、心理护理、骶尾部贴减压帖防术时术后压疮等。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 接诊时按照交接流程详细了解患者术中情况，包括麻醉方式、手术名称、有无术中出血及并发症等，该例患者接诊护士与手术医生及介入护士沟通知晓其术中出血400mL，即增加观察的关注点，及时发现患者休克早期症状，予以对症有效处理；运用护理评估量表，评估患者意识状态、自理能力、吞咽功能、痰液分度、深静脉血栓、皮肤及跌倒坠床风险等，遵医嘱给予心电监测，密切观察患者生命体征变化，予氧气吸入3L/min，根据痰液情况及时吸痰；向患者强调术侧制动4小时，限制下床24小时的重要性，密切观察患者的体位。

2.2.1.1 病情观察 密切观察患者面色、意识、瞳孔、生命体征及肢体活动等，尤其血压，以防脑血管并发症，如低血压、出血、栓塞、头痛、癫痫发作等；观察有无穿刺部位并发症，如穿刺点有无渗血及皮下血肿、双足背动脉搏动及足部温度皮肤颜色、假性动脉瘤等。

2.2.1.2 用药护理 心痛定又称硝苯吡啶是最常用的钙离子拮抗剂和二氢吡啶衍化物之一，属普通短效降压药。其药理作用为有选择地、显著而持久地扩张冠状血管，扩张外周血管，降低心肌收缩力促进侧支循环的建立，抑制血小板聚集。其副作用有低血压、头痛、眩晕、乏力、反常性心绞痛、尿潴留等。降血压程度与治疗前血压水平成比例，有5%左右患者发生一过性低血压，特别是老年患者更易发生此并发症，这可能与老年人对周围血管扩张代偿作用较差有关[9]。目前仅推荐用于急重症高血压患者的短期治疗[10]，为避免血压降得过快或过低，老年人心脑血管疾病患者，不宜服用普通短效片剂[11],服该药患者应密切观察血压，防止低血压造成的低灌注，增加患者安全风险。该例患者服此药后护士小于15分钟测量血压一次，及时发现2H后出现的休克症状，未影响抢救时机。

2.2.1.3 饮食护理 术前传统禁食禁饮给患者带来诸多不良后果，如低血糖、脱水、口渴、烦躁等[6]、糖代谢异常、血容量偏低或不足、焦虑、迷走神经反射等[7]，本例患者采用传统方法，至术后第二次病情变化约6H未进食，且早餐进食少，加之术中出血、术后降压药使用而出现休克症状，该例患者术后8小时意识清醒后协助其进食米糊200ml。脑血管支架置入术大多在局麻下进行，李芸等报道[8]通过术前不禁水，控制性饮食，术日进常量早餐，中餐进常量70-80%，含蛋白质、低脂肪、富维生素，避免高脂产气食物如牛奶、可乐等，可明显降低前述并发症，今后支架置入患者护理人员须重视患者饮食，借鉴此方法。

2.2.1.4 心理护理 该患者为65岁女性，小学文化程度，术前对支架置入知识不了解，期望值高，术后血压高，表现焦虑情绪，医护合作共同做好其术前、术中及术后健康宣教，告知稳定情绪更有利于手术康复。

2.2.2 并发症观察与护理 低血容量性休克是休克中最常见的一种类型。由于全血丢失、血浆量减少或者自由水丢失，引起血管内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循环的障碍[5]。该例患者术后先血压高予作用较强心痛定口服，加之术中出血400ml，护士知晓后即增加了对低血容量休克的预见性护理，

及时发现患者返室2h出现的呼之不应，口吐白沫，小便失禁，血压测不出，心率快等症状，即取休克卧位，按照“容量复苏”原则，采用限制性液体复苏，先予晶体5%GNS1000ml静滴，先快后慢，1h后患者症状缓解，3h后再次出现前述症状，予胶体琥珀酰明胶500ml静滴，在补充血容量基础上，予血管活性药物0.9%Nac32ML1+盐酸多巴胺注射液180mg，先5ml静脉推注后，再以36mg/h静脉泵入，以解除微动脉微静脉痉挛，密切观察患者面色、SPO2、心率、血压、尿量、皮肤温湿度等，给予保暖，2h后患者症状缓解。

2.2.3 健康教育 指导患者术后术侧肢体制动4-6h，避免咳嗽、情绪激动、用力排便等；指导分次饮水2000ml，以增加造影剂排泄，防造影剂肾病；2h更换体位、指导踝泵运动，防压疮、深静脉血栓等；该病例除休克外无其他并发症发生。

2.2.4 出院指导 支架置入术后患者需长期服用抗凝药物，向患者及家属介绍遵医服用抗凝药物重要性，教会患者自我观察有无出血倾向。日常低盐低脂饮食，戒烟限酒，多吃优质蛋白质、新鲜水果与蔬菜，保持大便通畅。适度锻炼，勿用力按摩颈部及头部，避免剧烈活动，以防支架塌陷。定期监测凝血功能，异常时随诊。

3 小 结

脑血管病支架置入术后患者护理，护理人员应具备临床护理思维、病情观察评估及应变处理等能力，仔细了解患者术中情况尤其有无失血；关注术后血压变化，尤应注意使用普通短效降压药后，防止低血压引起的脑血管低灌注；同时不能忽视患者进食情况的观察，做好健康教育，避免因摄入不足加重血容量的不足，防止多因素造成的低血容量性休克，减轻患者痛苦，促进康复。