皮肤浆细胞增多症一例

陈 国，杨宝琦， 陈声利，卢宪梅

临床资料

患者，女，24岁。因腰腹部皮肤出现红褐色斑疹6个月，于2015年4月25日就诊。6个月前，无明显诱因，患者腰腹部出现数片黄豆大小红褐色斑疹，伴轻度压痛，未治疗，皮损数量渐增多，面积增大。患者平素体健，无食物、药物过敏史。无冶游史。家族成员中无类似疾病患者。患者自发病以来无发热、消瘦、呼吸困难等症状。系统检查未见异常，全身各浅表淋巴结未触及增大。皮肤科情况：腰、腹部散在数十个圆形或椭圆形的红褐色斑疹或斑块，直径0.5～2 cm，境界较清楚，表面光滑，触之有浸润感、轻压痛（图1a）。余皮肤黏膜未见异常。实验室及辅助检查：血常规正常，血清总蛋白85.5（正常值60～ 83 g/L），Ro52阳性、抗体（ANA）阳性（1:1000）。血清蛋白电泳：α1球蛋白1.4%（1.4%～2.9%），α2球蛋白 6.6%（7.0% ～ 11.0%），β球蛋白7.2%（8.0%～13.0%），γ球蛋白22.3%（9.0%～16.0%），白蛋白62.5%（60.0%～71.0%）。动态红细胞沉降率16（0～20 mm/h）。甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）阴性、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）阴性。右下腹部斑块组织病理检查示：真皮中下部纤维细胞增生，小汗腺周围致密的浆细胞团块状浸润，浆细胞大小形态较一致，无明显异形性（图2）。免疫组化染色：真皮内浸润细胞CD79α、CD38阳性，CD3、CD20灶性阳性，Kappa、Lambda散在个别细胞阳性，Kappa/Lambda约3:1，Ki-67约10%阳性（图3），CD68、S-100蛋白、IgG4均为阴性。

图1 皮肤浆细胞增多症患者腹部皮损治疗前后表现

图2 皮肤浆细胞增多症患者腹部皮损组织病理（HE染色）

图3 皮肤浆细胞增多症患者腹部皮损组织病理免疫组化（SP法DAB显色×100）

诊断：皮肤浆细胞增多症。治疗：雷公藤多苷20 mg每日3次口服，5%复方曲安奈德乳膏每日2次外用。治疗3个月后，患者原有皮损改善不明显，未见新发皮损。调整治疗方案为：醋酸泼尼松15 mg，每日晨起顿服，沙利度胺50 mg每日2次口服，0.03%他克莫司软膏每日2次外用；2个月后，部分红斑及斑块颜色变暗，皮损变软，消退处遗留色素沉着斑，局部触痛有所减轻（图1b）。连续治疗2年后，患者无新发皮损，原有皮损颜色较前明显变淡，但局部皮损质地略硬，患者自行停药。

讨论

皮肤浆细胞增多症是一种以皮肤内多克隆成熟的浆细胞浸润为特征的少见皮肤病，常无自觉症状，皮损表现为多发的红褐色斑疹、斑块或结节，伴有明显色素沉着，主要好发于躯干、面部和四肢[1]，掌跖部位不发病[2]。皮肤浆细胞增多症确切的病因和发病机制不甚清楚，皮损内浆细胞增多是否源于反应性增生抑或肿瘤性增生尚不明确[2]。既往的病例多见于日本人，白种人也有报道[3]。近年来国内也开始出现报道[4]。

皮肤浆细胞增多症的组织病理特点为浅表皮肤、深部血管周围以及皮肤附属器内中等密度、成熟的、没有细胞学异形的浆细胞浸润；也可见组织细胞，尤其在淋巴结中更明显；免疫组化显示浆细胞为多克隆性[3]。近年来，对皮肤浆细胞增多症组织病理学与免疫组化特征的认识有所改变，不再认为皮肤浆细胞增多症的浆细胞增生必定是多克隆性的，单克隆也并不总意味着恶性[1]。Lu等[2]对12例诊断为皮肤浆细胞增多症的患者，运用免疫组化和免疫球蛋白基因重排技术研究发现，有4位患者表现为单克隆免疫球蛋白基因重排，但其血清蛋白电泳表现为多克隆性γ球蛋白。Honda等[5]报道1例临床与组织病理符合皮肤浆细胞增多症患者，免疫组化表现为单克隆κ轻链表达。

皮肤浆细胞增多症的诊断依靠临床表现和组织病理，并需排除继发性的浆细胞浸润[2]。本病在组织病理学上需要与二期梅毒、皮肤Rosai-Dorfman病、浆细胞瘤及边缘区B细胞淋巴瘤（MZBCL）鉴别[2]，IgG4相关性疾病的皮肤表现和多中心型Castleman病也可出现类似组织病理改变[6,7]。免疫球蛋白重链基因重排技术有助于鉴别浆细胞浸润的多克隆性或单克隆性，适用于临床与组织病理鉴别有困难的单克隆皮肤浆细胞增多症和边缘区B细胞淋巴瘤[2]。

到目前为止，皮肤浆细胞增多症还没有确切有效的治疗方案。常外用糖皮质激素以及钙调磷酸酶抑制剂治疗[3]。最近有报道口服小剂量泼尼松0.4 mg/(kg·d)[8]，窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射联合外用丙酸氯倍他索软膏[9]，口服沙利度胺联合外用他克莫司软膏[10]，以及外用0.3%戊酸双氟可龙（di fl ucortolone valerate）软膏[11]治疗取得了成功。

皮肤浆细胞增多症的病程慢性，绝大多数的预后良好，但也有发展为淋巴瘤和白血病的报道[2]，因此患者仍需进行长期的随访。本例患者皮损发生于腰腹部，为多发的红褐色斑疹和斑块；组织病理显示浆细胞呈团块状浸润，高倍镜下浆细胞的大小、形态较为一致，无异形性；免疫组化标志CD79α、CD38阳性进一步证实浸润的细胞为浆细胞；Kappa轻链和Lambda轻链均阳性表达，证实浆细胞为多克隆性；同时患者血清电泳示γ球蛋白增高；未发现患者有除皮肤以外的其他器官受累；CD68、S-100蛋白阴性可以排除皮肤Rosai-Dorfman病；IgG4阴性可以排除IgG4相关性疾病。临床表现及辅助检查支持皮肤浆细胞增多症的诊断。该例患者口服泼尼松联合沙利度胺治疗显示有效，但治疗2年皮损未完全消退。患者仍需长期随访有无系统性损害的发生，必要时可再行组织活检，以观察治疗后的组织病理变化。