回看统账结合医保制度的来路

■文／李珍

1998 年建立的职工医保是统账结合的制度，其中的个人账户深受诟病。一般认为，统账模式是复制了1997 年建立的统账结合的职工养老保险制度模式，而统账结合的养老保险制度又是受德国社会保险和新加坡强制性储蓄账户的影响。这些说法一点也不错，但少有人知道统账模式的中国实践的源头在哪里，笔者也是直到读了《敢闯敢试——改革开放以来深圳创造的全国“率先”》一书才有所了解。

《敢闯敢试》一书中有一篇时任深圳市社会保险基金管理局医疗生育保险处处长沈华亮同志的回忆文章，它告诉我们统账结合医保制度源于深圳。1990 年的《深圳市医疗保险试行方案（讨论稿）》提出，“按职工工资总额8%缴纳医疗保险费，其中4%存入职工个人医疗账户，另4%建立医疗共济基金。”按沈同志的话说，“这是全国首次提出个人医疗账户的概念”。试行方案提出后，深圳市邀请了德国和新加坡以及国内相关专家多次论证，1990 年7 月7 日，国家卫生部专家小组对这一方案进行了论证。沈同志没有告诉读者，这些论证的结论是什么，但是后来深圳的实践却是将职工医疗保险做成了一个准新加坡模式。1992 年在深圳实施的医疗保险制度改革并没有“医疗共济基金”，而是将工资8%的保险费全额作为医疗保险基金，按职工不同的年龄，用于定额报销医疗费用，定额内结余有奖，超定额时少量自付，结余可部分结转到下年度，在职工离开深圳市时发给本人。沈同志总结道，“医疗费用定额就是现在老百姓们很熟悉的个人医疗账户的雏形，也可以说是最原始的个人医疗账户”。

深圳医保“讨论稿”中为什么要建个人账户，实施方案为什么又放弃共济基金而选择个人账户。沈同志没有告诉我们，但这一段医保改革首开先河的历史非常值得玩味。社会统筹加个人账户的想法没有影响深圳的实践，倒是影响到全国的实践，不仅影响到职工基本医保制度也影响到基本养老保险制度。在国家层面，统账结合的养老保险和医保制度从一开始就受到许多质疑，尤其是医保个人账户质疑的声音更高。2000 年，国家发改委曾经请了国际组织和许多国家的专家来讨论中国的社保制度，在介绍了中国的统账结合的养老保险和医保之后，一半的专家表示不理解基本养老保险为什么要统账结合，所有的专家表示不理解基本医保为什么要统账结合。随着时间的流逝，医保个人账户的问题日益突出，学界和政界有数次关于个人账户何去何从的大讨论。有共识的是，个人账户是历史环境使然，比如个人账户是国企改革的减震器、改革对象对社会保险的认识不足等，还有就是个人账户具有种种功能。看看深圳我们就知道，有些说法可能勉强，因为当时的深圳并没有国企改革的负担，也并不需要一个国企深化改革的减震器，而关于个人账户的种种逻辑上的功能是不是在政策实施后人们赋予给它的呢？

统账结合的制度产生的确有种种客观原因，但是有没有我们认识上的局限呢？在社会保障制度建设方面，我国是后来者，而国际上又不止一种模式，我们弄清楚了应该学什么吗？我们引进个人账户时，新加坡对医疗储蓄账户的缺陷进行了改革，由政府大幅补贴在公立医疗机构的就医者，我们认识到了吗？我们认识到将德国模式与新加坡模式混在一起会发生产权责不清的问题了吗？没有。当下，需要对我们认识世界的局限性作深刻的检视，如果文过饰非，在学习国际经验时还会出现复制粘贴的情况。■