工伤先行支付，如何才能“通则不痛”？

2011 年7 月1 日，《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）开始实施。《社会保险法》首次确立了“工伤保险待遇先行支付制度”。为了新制度顺利“落地”，同一天，《社会保险基金先行支付暂行办法》（以下简称《暂行办法》）一并执行。8 年多的时间过去，“落地”情况并不乐观。

《社会保险法》明确，存在以下两种情形，工伤保险基金可先行支付。一是未依法缴纳工伤保险费的单位职工发生工伤事故，应由用人单位支付工伤保险待遇，而用人单位不支付的；二是由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的。这样的规定，突破了社会保险缴费义务和享受待遇对等的原则，目的在于促进社会和谐稳定，强化雇主责任，化解个体风险。工伤保险先行支付制度实施后，上述工伤职工及其亲属可向社保经办机构申请工伤保险基金先行支付，其工伤待遇在一定程度上能够得到保障。

工伤保险先行支付制度明确了用人单位、第三人、工伤职工和社保经办机构等各方的法律责任，体现了以人为本的理念，保护了工伤职工的合法权益。但在多年的实践中，操作中的风险点也逐渐显露。比如，一些地方法院直接劝导原告终止起诉第三人或用人单位，改为向工伤保险经办机构申请先行支付；工伤职工和肇事者串通，存在骗取工伤保险基金的不良行为；工伤职工因工伤亡后，企业让职工（家属）申请先行支付后注销企业等。此外，由于工伤保险未参保人群主要是参保意愿不强的小微企业和有雇工的个体工商户，如果先行支付解决了其职工的工伤赔偿问题，很可能会反向激励其不参加工伤保险，导致工伤保险扩面困难，影响到已参保企业的积极性。

虽然《社会保险法》明确规定，“从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。”用人单位不偿还的，社会保险经办机构可按规定追偿。“工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”但在实操过程中，本应各司其职与人社部门联动共治的相关部门，在工伤保险待遇“先行支付”追偿的过程中却不积极配合，导致追偿过程困难重重，甚至止步不前。

据了解，因为《暂行办法》缺乏操作性，规定不明确，权责不清晰，目前部分地区社保经办机构仍在观望，或以各种理由拒绝受理相关案件。已经开展工伤保险待遇先行支付的大部分地区，也因前期支付的大量基金难以追回或者“追偿成功率极低”，望而却步。围绕“工伤先行支付，如何才能‘通则不痛’？”这一话题，本刊特邀4 位已经开展工伤保险待遇先行支付地区经办机构的相关负责人，结合实践，提出见解。

兜底性保障

工伤保险基金先行支付制度割裂了工伤保险待遇与是否缴纳工伤保险费之间的联系，从本质上将工伤职工与用人单位之间关于工伤待遇的关系转化为工伤职工与国家、用人单位与国家之间的关系。这种国家强有力参与的制度建立正是体现了维护工伤职工合法权益的国家责任，兜底性保障了工伤职工依法享有工伤待遇的权利。

作为保障工伤职工及时、有效获得工伤待遇的一种制度，工伤保险先行支付制度实施已逾8 年。为了保障该制度的实施，人社部还配套出台了《暂行办法》对流程进行细化。通常来说，一项制度经过8 年的发展都应基本成熟，但工伤保险待遇先行支付制度在实施过程中仍存在很多问题。如符合先行支付条件的工伤职工仍无法及时得到赔偿，社保经办机构对先行支付申请持审慎态度，已先行支付的工伤待遇难以追偿等。

在落实政策的过程中，该政策虽然一定程度实现了保护弱者的初衷，但事实上先行支付制度产生之初即引起广泛争议，实际经办过程中也出现了各种矛盾和问题，如实施细则缺位、基金支付风险的考量、经办机构能力不足、追偿困难等，可操作性还有很大提升空间。

“落地”受阻

从威海市的实际支付情况来看，工伤职工从申请工伤保险待遇先行支付，到工伤保险基金履行支付行为，整个流程至少要历经两个多月，这充分说明该制度在“落地”过程中仍存在一些阻碍。

首先，职工申请先行支付条件严苛。社保法第41 条、42 条明确工伤保险待遇先行支付触发条件，须同时满足已认定为工伤事故，用人单位或第三人拒不支付相关待遇等。由于个人难以提供证据证明用人单位或第三人的不支付行为，通常还要经过诉讼、执行等法律程序，这就使得先行支付制度难以“先行”，无法完全达到保护工伤职工权益的目的。

其次，经办机构审慎履行先行支付。实践中，社保经办机构为了避免因先行支付的基金无法追偿而被追责，不得不采用诉讼“前置”的办法来保护自己。即：建议工伤职工先行提起行政诉讼，人社部门经法院判决败诉后再履行先行支付行为。威海市21 起工伤保险先行支付案例中，绝大多数为工伤职工经过行政诉讼胜诉后才获得先行支付。

先行支付政策在南通“落地”过程中，主要存在三个问题。一是先行支付承担主体不明确。如果注册地与生产经营地不一致，先行支付的主体就存在两种选择，造成相关经办工作困境。

二是先行支付项目不够明确。社保法规定，参保职工发生工伤后，所享受的工伤保险待遇包括用人单位支付和工伤保险基金支付两部分，这两部分都由工伤基金先行支付，则违反了社保法规定的基金支付范围，也超过了参保职工的待遇水平（基金支付是刚性的），导致实际诉讼中法官和工伤保险经办人员之间产生分歧。

三是先行支付申请机制有缺陷。首先，先行支付申请情形过于宽泛，造成工伤基金承担无限兜底的可能，不利于推进用人单位参保工作，也加重了基金负担。其次，第三方侵权情况下，未明确医疗费是否按照责任比例原则支付，容易造成经办机构的复议或诉讼。再次，未规定先行支付的时效性。最后是未规定申请先行支付人员权利的有效性。经办中无法界定申请人员是否还具有民事追偿权利，有的先行支付人员因为提供了有效材料获得了先行支付，即与第三方达成调解，放弃了民事赔偿权利，工伤基金先行支付以后则无法追偿。

规范先行支付条件

经办机构工作中最大的困扰，是明知某笔先行支付的资金无法追回，却又不得不支付。以威海市为例，今年至少有4 起先行支付案例，是小微企业主观故意不为职工参保，当发生工伤事故时，先唆使职工申请工伤先行支付，后注销营业执照规避追偿，继而更换法人代表注册新企业重新营业。在现行工伤保险先行支付体系下，经办机构对这类企业毫无办法，一笔笔无法追回的先行支付资金令经办机构如鲠在喉。

为兼顾工伤职工合法权益和工伤保险基金安全，一要与工商部门建立联动机制。为避免用人单位通过注销旧企业、注册新企业的手段逃避追偿，建议工伤职工申请先行支付后，该职工所在企业半年内不得注销营业执照。二要明确先行支付受理时限。为避免因工伤职工申请先行支付时间距工伤发生时间过长，而出现用人单位破产、注销营业执照，第三人“潜逃”等情形，建议先行支付的受理时限定为工伤职工被认定为工伤之日起半年之内。三要明确追偿权行使终止时限。为避免先行支付的工伤保险基金追偿责任无限期存在，造成经办机构的工作压力和管理成本增加。建议追偿权行使终止时限，定为社保经办机构先行支付后3 年之内。

在此基础上，明确规定符合条件的申报情形、路径、支付项目、时效性、追偿机制等，不断完善实施细则，使制度具有可持续性，政策具有可操作性。

细化解决追偿难题

建议要建立和完善代位求偿制度，明确第三方未参保情况下，工伤保险承担无限兜底责任，同时赋予与其支付权责对等的追偿权。明确行使代位求偿的主体是工伤保险经办机构，且经办机构必须履行代为追偿的法定职责。追偿应有独立于民事追偿程序的渠道，将追偿机制介入整个事故处理。在工伤认定时，一旦发现属于未参保的职工，即可通过法律途径开启追偿模式，比如申请相关责任主体的财产保全等。对已经法院判决的民事案件，先行支付后直接进入追偿程序，减少司法和行政资源的浪费。对第三方造成工伤的医疗费，应该明确规定，既可以在开始时让渡追偿权利给社保经办机构，也可以在经法院执行终止时让渡权利。

健全追偿体系，一是要明确追偿主体法律地位。将社保经办机构定性为具有独立法人地位的公益性事业单位，以独立民事主体身份向第三人或用人单位行使追偿权。二是增加追偿权行使范围。对因第三人原因造成工伤的，除了工伤医疗费外，还应将其他需支付的工伤待遇也纳入先行支付范围，并依法全部取得对第三人的追偿权。三是建立部门联动追偿机制。四是探索商保协助追偿机制。可由省人社部门牵头，以购买服务的形式，将各地市工伤保险先行支付追偿权打包给成熟的商业保险公司，由其协助社保经办机构行使追偿权。五是强化社会征信体系建设。

由于工伤保险先行支付追偿工作具有严格的工作流程和要求，广州市社保中心开发了工伤保险先行支付追偿系统功能模块，实现了该业务的立案及审批、追偿及扣收、数据统计等全流程的循环信息化业务操作与管理，同时实现与业务经办系统和基金管理系统的数据流、基金流以及业务档案关联功能，较好地解决了操作效率和工作衔接问题，为有效推进追偿工作发展、加强追偿工作管理、突出追偿工作程序、提升追偿工作效能起到了很好的助推和强化作用。

为有效解决被追偿对象拒绝偿还问题，广州市社保中心于2017 年通过政府采购招标方式，聘请律师事务所对逾期不偿还的被追偿对象实行民事诉讼追偿，通过司法确权、司法强制以及联合信用惩戒等有力手段，一定程度上解决了追偿环节的工作难题。

在支付流程上，由于工伤保险基金先行支付的时间溯及力无明确界定、支付条件口径边界模糊及支付项目核算规则缺失等原因，在实务操作中，易造成经办人理解不一致的情况发生。因而，无锡市市区工伤保险基金先行支付案件统一由无锡市社保中心工伤保险管理部集中受理，案件经经办人初审、部门负责人复审后报中心案审会审定。案审会就受理条件、核算规则达成一致意见后予以支付，先行支付后用人单位经催告未在限期内偿还的，由中心稽核部依法进行追偿。■